GG11

GG11

GG11

โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์

Sexually-Transmitted Diseases

 

General Gynecology

นรีเวชวิทยาทั่วไป

11

โรคหนองใน (Gonorrhea)

สาเหตุของโรค

เกิดจากเชื้อ Neisseria gonorrhoeae ซึ่งเป็น diplococci ชนิดกรัมลบ

ความสำคัญของโรค

ส่วนใหญ่ของสตรีที่ติดเชื้อหนองในจะไม่มีอาการ หรือมีอาการเพียงเล็กน้อย (ต่างกับผู้ชายซึ่งมีเพียงร้อยละ 10 เท่านั้นที่ไม่มีอาการ) แต่ถ้าไม่ได้รับการรักษาจะมีโอกาสแพร่เชื้อไปยังผู้อื่นได้ ทำให้เกิดผู้ป่วยรายใหม่ได้อีกมาก และในสตรีเองการดำเนินของโรคอาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนตามมาได้ ที่สำคัญคือ การอักเสบในอุ้งเชิงกราน ทำให้มีปัญหาตามมา เช่น ปวดท้องน้อยเรื้อรัง ปวดระดู มีบุตรยาก หรือโอกาสการตั้งครรภ์นอกมดลูกสูงขึ้น ทารกที่คลอดจากมารดาที่มีเชื้อหนองในอยู่บริเวณปากมดลูก ถ้าไม่ได้รับการป้องกันก็มีโอกาสติดเชื้อหนองในได้สูง

เป็นโรคที่พบได้บ่อยแม้ว่าจะมีอุบัติการณ์ลดลงร้อยละ 70 จาก 1981 ถึงปี 1996 (อาจเนื่องจากการรณรงค์ป้องกัน HIV ซึ่งเป็นการป้องกันโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่น ๆ ไปด้วย) หลังจากนั้นยังคงที่ตลอดและมีแนวโน้มสูงขึ้นเล็กน้อยในปัจจุบัน ความชุกสูงในกลุ่มอายุ 15-24 ปี

การติดเชื้อหนองในยังมีผลให้การรับและถ่ายทอดเชื้อ HIV กับผู้อื่นได้มากขึ้นด้วย

ปัญหาสำคัญในการควบคุมโรคปัจจุบันคือ เชื้อดื้อต่อยาที่เคยมีประสิทธิภาพสูง และการไม่ได้รักษาคู่นอนด้วย

การดำเนินโรค

ผู้หญิงที่มีเพศสัมพันธ์กับชายที่เป็นโรคหนองใน มีโอกาสติดเชื้อสูงร้อยละ 80-90 ระยะฟักตัวของเชื้อหนองในโดยเฉลี่ยประมาณ 5 วัน เชื้อหนองในสามารถเกาะติดกับเซลล์เยื่อบุโคลัมนาได้ โดยอาศัย pili จึงต้านทานการชะล้างของน้ำปัสสาวะในขณะถ่ายปัสสาวะได้ ในสตรีการติดเชื้อเริ่มแรกจะเกิดขึ้นที่ปากมดลูกและท่อปัสสาวะมากที่สุด ที่ปากมดลูกเชื้อหนองในและคลา-มิเดียติดเฉพาะเยื่อบุต่อมซึ่งทำให้เกิด mucopurulent endocervicitis (MPC) (ต่างกับทริโคโมแนส รา และเริม ซึ่งติดเชื้อที่ ectocervix) ถ้าไม่ได้รับการรักษาเชื้อจะลามขึ้นไปในมดลูกขึ้นไปถึงท่อนำไข่ ทำให้เกิดการติดเชื้อที่เยื่อบุบริเวณดังกล่าวจนเกิดอาการของปีกมดลูกอักเสบ หรืออุ้งเชิงกรานอักเสบได้

อาการและอาการแสดง

โรคหนองในของท่อสืบพันธุ์สตรี และท่อทางเดินปัสสาวะ แบ่งเป็น 2 ประเภท คือ

1. โรคหนองในที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน เป็นการติดเชื้อหนองในเฉพาะที่ ปากมดลูกเป็นตำแหน่งที่มีการติดเชื้อมากที่สุดในสตรี และประมาณร้อยละ 50 ไม่มีอาการ

2. โรคหนองในที่มีภาวะแทรกซ้อน เช่น หนองในที่ทำให้เกิดการติดเชื้อที่ Skene’s gland, Bartholin’s glands อวัยวะในอุ้งเชิงกราน หรือแพร่กระจายไปทั่วระบบ (disseminated) นอกจากนี้เชื้อหนองในอาจทำให้เกิดการติดเชื้อที่บริเวณอื่นได้เช่น บริเวณรอบ ๆ ตับ (perihepatitis) เยื่อบุตา ในลำคอ และในทวารหนัก เป็นต้น

อาการและอาการแสดงของโรคหนองในที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนได้แก่

  • „ ตกขาว อาจออกมาเป็นหนองสีเหลือง แบบ muco-purulent และมีปริมาณมาก
  • „ คันปากช่องคลอด (pruritus vulvae) มักจะพบร่วมกับตกขาวมาก
  • „ ปวดท้องน้อย พบได้บางราย
  • „ ปัสสาวะแสบขัด (dysuria) บางรายปัสสาวะบ่อย
  • „ ปัสสาวะเป็นเลือด พบน้อย พบในรายที่มีการอักเสบของกระเพาะปัสสาวะ ซึ่งผู้ป่วยจะปัสสาวะบ่อย ปวดท้องน้อย มีเลือดปนออกมาเมื่อถ่ายปัสสาวะเสร็จ
  • „ การติดเชื้อที่ทวารหนัก (anorectal / proctitis): ส่วนใหญ่ไม่มีอาการ มีเพียงร้อยละ 3 เท่านั้นที่มีอาการคือ คัน มูกหนองออกทางทวารหนัก หน่วงทวารหนักและเจ็บขณะถ่าย
  • „ การติดเชื้อที่ Skene’s gland, Bartholin’s glands
  • „ การติดเชื้อในปาก/ลำคอ (oropharynx): พบประมาณ 5-20% ของการติดเชื้อ ส่วนใหญ่ไม่มีอาการ

อาการและอาการแสดงของโรคหนองในที่มีภาวะแทรกซ้อนเฉพาะที่ ขึ้นกับอวัยวะที่เกิดการติดเชื้อขึ้น เช่น Skenitis ซึ่งเป็นการอักเสบของ Skene’s gland ซึ่งอยู่ 2 ข้างของท่อปัสสาวะ จะเห็นหนองไหลเมื่อใช้นิ้วรีดใต้ท่อปัสสาวะ ถ้าอักเสบมากจะเห็นเป็นฝีบวมออกมาชัดเจน สำหรับ Bartholinitis อาจจะบวม กดเจ็บบริเวณปากช่องคลอด ถ้าใช้นิ้วมือบีบอาจมีหนองไหลออกมา

การอักเสบในอุ้งเชิงกราน (ดูบทอุ้งเชิงกรานอักเสบ) เป็นภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง พบได้ประมาณร้อยละ 10-40 ของสตรีที่ติดเชื้อหนองในที่ปากมดลูก จำนวนไม่น้อยที่เป็นอาการนำครั้งแรกของเชื้อหนองใน อาจจะมีโอกาสสูงขึ้นถ้าติดเชื้อในช่วง proliferative เคยคลอดบุตรมาก่อน มีคู่นอนหลายคนในเดือนที่ผ่านมา มีเพศสัมพันธ์ช่วงมีระดูที่มา และไม่คุมกำเนิด บางรายสังเกตว่าการสวนล้างช่องคลอด (douching) ก็เพิ่มความเสี่ยง

Gonococcal perihepatitis หรือ Fitz-Hugh-Curtis syndrome (เกิดจากเชื้อคลามิเดียก็ได้) ส่วนใหญ่เกิดในสตรี อาจจะมีหรือไม่มีอุ้งเชิงกรานอักเสบมาก่อนก็ได้ ผู้ป่วยจะมีอาการสำคัญคือ เจ็บท้องใต้ชายโครงขวา มีไข้ คลื่นไส้อาเจียน กดเจ็บบริเวณดังกล่าวมาก อาจฟังได้ยินเสียง perihepatic friction rub อาจมีพังผืดเกิดขึ้นระหว่างผิวตับกับเยื่อบุช่องท้อง และกระบังลม พาดไปมาเรียกว่า violin string adhesions เอนไซม์ตับอาจจะพบว่าสูงขึ้น การตรวจทางห้องปฏิบัติการไม่ค่อยมีประโยชน์ในการวินิจฉัยโรคนี้

Disseminated gonococcal infection (DGI) พบได้ประมาณร้อยละ 1-3 ของผู้ติดเชื้อ ส่วนมากมีอาการข้ออักเสบ (arthritis) หรือปวดข้อ (arthralgia) พบบ่อยในคนอายุน้อยกว่า 40 ปี แต่พบได้ทุกอายุ

โรคหนองในในเด็กผู้หญิง

เด็กผู้หญิงก่อนวัยมีระดู เยื่อบุช่องคลอดบาง มีกลัยโคเจนต่ำ ยังไม่มี Doderlein’s bacilli และ PH ในช่องคลอดเป็นด่าง ถ้าสัมผัสโรคจึงมีโอกาสติดโรคหนองในได้ง่าย อาจจะติดต่อจากบิดามารดา หรือคนเลี้ยงเด็กที่เป็นโรคหนองใน และใช้ของใช้ร่วมกัน เช่น ใช้ผ้าเช็ดตัวร่วมกัน หรือนอนเตียงเดียวกัน มารดาจะสังเกตเห็นเด็กมีหนองบริเวณปากช่องคลอด การตรวจจะพบหนองและบริเวณดังกล่าวบวมแดง การรักษาต้องรักษาแหล่งที่เด็กได้รับเชื้อมาด้วย มิฉะนั้นจะไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้

การติดเชื้อร่วมในผู้ป่วยหนองใน

เนื่องจากเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ จึงมีโอกาสติดเชื้อโรคอื่นที่ถ่ายทอดจากการมีเพศสัมพันธ์ด้วย จึงต้องตรวจหาและให้การรักษาไปพร้อม ๆ กัน โรคที่พบบ่อย ๆ ได้แก่

1. Trichomoniasis พบร่วมด้วยมากที่สุด ในประเทศไทยพบร่วมด้วยประมาณร้อยละ 30-40

2. หนองในเทียม (nongonococcal urethritis) ในประเทศไทยพบการติดเชื้อร่วมกันประมาณร้อยละ 30 ทำให้ผู้ป่วยยังคงมีอาการของท่อปัสสาวะอักเสบหลังจากการรักษาหนองในแล้ว จะตรวจพบเม็ดเลือดขาวมากกว่าปกติในท่อปัสสาวะ ในกรณีที่ไม่สามารถติดตามผลการรักษาผู้ป่วยหนองในได้ ควรพิจารณาให้ยารักษาหนองในเทียมไปด้วย

การวินิจฉัย

อาศัยประวัติการสัมผัสโรค อาการและอาการแสดงของผู้ป่วยและการตรวจยืนยันทางห้องปฏิบัติการ เพื่อหาเชื้อหนองใน ได้แก่

1. การย้อมสีกรัม : (พบมี diplococci ชนิดกรัมลบที่อยู่ในเซลล์) ควรเก็บตัวอย่างจาก endocervical canal และในท่อปัสสาวะ ซึ่งมีความไวและความจำเพาะสูงในรายที่มีอาการ (มากกว่าร้อยละ 90) แต่จากปากมดลูกอย่างเดียวมีความไวค่อนข้างต่ำคือร้อยละ 60 โดยเฉพาะในรายที่ไม่มีอาการ

2. การเพาะเชื้อ (culture) ใช้ modified Thayer-Martin’s media มีความไวสูงในรายที่มีอาการ แต่มีความไวเพียงร้อยละ 65-85 ในรายที่ไม่มีอาการ การเพาะเชื้อหนองในให้ใช้ไม้พันสำลีหมุนป้ายออกมาจาก endocervix สองหนติดกัน จะทำให้เพิ่มการตรวจพบเชื้อได้อีกร้อยละ 7-10

3. DNA probe: ซึ่งติดมาร์คเกอร์สารเคมีเรืองแสงจับกับลำดับกรดนิวคลิอิคที่จำเพาะต่อ GC เป็นวิธีที่ FDA ยอมรับ มีความถูกต้องเท่ากับการเพาะเชื้อ แต่มีข้อดีกว่าตรงที่การเก็บและส่งตัวอย่างง่ายกว่า คงทนที่ อุณภูมิห้องมากกว่า

4. Nucleic acid amplification tests (NAATs): เป็นวิธีใหม่ที่อาศัยการเพิ่มปริมาณดีเอ็นเอของเชื้อขึ้นมาทดสอบ มีใช้ทั่วไปแล้ว ให้ผลทดสอบเร็ว มีความไวมากกว่าการเพาะเชื้อ ตรวจได้แม้ปริมาณเชื้อน้อยมาก และ NAATs รุ่นใหม่ ๆ ยังสามารถตรวจคลามิเดียไปพร้อม ๆ กันได้ด้วย แต่ราคายังค่อนข้างแพง

การป้องกันและคัดกรอง

มีอยู่วิธีเดียวในปัจจุบันคือ การใช้ถุงยางอนามัยขณะที่มีเพศสัมพันธ์ สำหรับวัคซีนสำหรับป้องกันโรคหนองในยังอยู่ในการศึกษาวิจัยอยู่

หลาย ๆ องค์กร รวมทั้ง CDC และ ACOG แนะนำให้คัดกรองสตรีที่มีเพศสัมพันธ์สม่ำเสมอได้รับการตรวจคัดกรองการติดเชื้อหนองใน

การรักษา

ยาที่จะใช้รักษาโรคหนองในควรจะได้ผลทั้งชนิด PPNG และ non-PPNG มีประสิทธิภาพสูง ได้ผลมีอัตราการหายจากโรคไม่ต่ำกว่าร้อยละ 95 (highly effective) และรักษาคลามิเดียไปพร้อมกัน เนื่องจากมีการติดเชื้อร่วมกันบ่อยมาก หนองในดื้อต่อยากลุ่ม fluoroquinolone มากขึ้นจึงไม่แนะนำให้ใช้

ควรเพาะเชื้ออีกครั้งหนึ่งตอน 5-7 วันหลังให้ยาครบเพื่อเป็นการประเมินผลการรักษา

ควรได้รับคำแนะนำการคัดกรอง HIV และซิฟิลิสด้วย

ยาที่ใช้รักษาโรคหนองในประเภทที่ไม่มีภาวะแทรก ซ้อน (ท่อปัสสาวะ ปากมดลูก และเรคตัม) มีดังนี้

ตำรับที่แนะนำ (CDC: 2015)

  • z Ceftriaxone 250 มก. ฉีดเข้ากล้าม ครั้งเดียว ร่วมกับ
  • z Azithromycin 1 กรัม  ครั้งเดียว (ในกรณีที่ไม่มี ceftriaxone ให้ใช้รับประทาน cefixime 400 มก ครั้งเดียวแทนได้)

สำหรับสตรีตั้งครรภ์ เลือกตำรับเดียวกัน ถ้าแพ้ cephalosporin อาจให้ spectinomycin 2 กรัม ฉีดเข้ากล้าม ครั้งเดียว หรือปรึกษาผู้เชี่ยวชาญโรคติดเชื้อ

การป้องกัน opthalmia neonatorum: แนะนำให้ป้ายตาทารกแรกคลอดทุกรายด้วย erythromycin ointment (0.5%) ซึ่งป้องกันทั้งหนองในและคลามิเดีย แต่ประสิทธิภาพในการป้องกันคลามิเดียจะด้อยกว่า

การติดตามผลการรักษา

ควรทำการประเมินผลการรักษาโดยการเพาะเชื้อจากตำแหน่งที่เกิดโรค ภายใน 4-7 วันหลังจากสิ้นสุดการรักษา

การรักษาผู้สัมผัสโรค

เนื่องจากผู้สัมผัสโรคมีโอกาสติดโรคสูง ดังนั้นคู่นอนทุกคนที่มีเพศสัมพันธ์กับผู้ป่วยภายใน 60 วันที่ผ่านมา ควรได้รับการประเมินและรักษา ถ้ามีเพศสัมพันธ์เกินกว่า 60 วัน ให้รักษาคู่นอนคนหลังสุด ผู้ป่วยควรงดมีเพศสัมพันธ์จนกว่าทั้งคู่จะได้รับการรักษาจนหายดีแล้ว

การติดเชื้อคลามิเดีย

คลามิเดีย (chlamydia) เป็นเชื้อติดต่อทางเพศสัมพันธ์ที่พบได้บ่อยที่สุด เป็นอันตรายต่อภาวะเจริญพันธุ์ มีบทบาทมากในภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบ ครรภ์นอกมดลูก มีบุตรยาก (ทั้งที่จำนวนมากไม่มีอาการใดมาก่อน) ปากมดลูกอักเสบ ท่อปัสสาวะอักเสบ (หนองในเทียม) สามารถติดเชื้อผ่านช่องทางคลอดไปยังทารกให้เกิดเยื่อบุตาอักเสบและปอดอักเสบได้ การติดเชื้อดังกล่าวเกิดจากสายพันธุ์ C. trachomatis serovars B และ D ถึง K และยังมีสายพันธุ์ L ที่ทำให้เกิด lymphogranuloma venereum

หนองในเทียม หรือ nongonococcal urethritis (NGU) เป็นคำที่ใช้ในผู้ชายที่มีอาการปวดแสบปัสสาวะ และมีหนองไหลออกจากท่อปัสสาวะ แต่ตรวจไม่พบเชื้อหนองในจากการย้อมเชื้อและเพาะเชื้อ พบแต่เม็ดเลือดขาวจำนวนมาก ในผู้หญิงจะใช้คำว่า nonspecific genital infection (NSGI)

สตรีที่มีปัสสาวะขุ่นหนอง (pyuria) และเพาะเชื้อไม่ขึ้นมักจะเกิดจากการติดเชื้อคลามิเดียได้บ่อย

การติดเชื้อนี้ยังส่งเสริมให้ติดเชื้อ HIV ได้ง่ายขึ้นด้วย

สาเหตุของโรค

C. trachomatis เป็นแบคทีเรียกรัมลบขนาดเล็ก มีคุณสมบัติทางชีวภาพที่ต่างจากจุลชีพอื่น คือเป็น obligate intracellular parasite ที่มีวงจรชีวิต 2 ส่วนหลัก คือ

1. Elementary body ขนาดเล็กจับและเจาะเข้าเซลล์ แล้วเปลี่ยนรูปใน 6-8 ชั่วโมงเป็น reticulate body ซึ่งแอคทีฟ และสร้าง inclusions ใหญ่ ๆ ภายในเซลล์

2. Reticulate body ในที่สุดก็จะเปลี่ยนแปลงรูปร่างตัวเองเป็น elementary body ขนาดเล็ก และเซลล์จะแตกใน 2-3 วัน ปล่อย elementary body ที่สร้างใหม่ออกไป และไปติดเซลล์เยื่อบุใหม่ต่อไป

เชื้อคลามิเดียไม่สามารถเพาะเชื้อบนมีเดียเลี้ยงเชื้อธรรมดาได้ การวินิจฉัยมาตรฐานทำโดยเลี้ยงเชื้อในเนื้อเยื่อ (tissue culture) แต่ปัจจุบันมีวิธีการทดสอบคัดกรองที่ได้ผลเร็วใช้กันแพร่หลาย

ระบาดวิทยา

การติดเชื้อพบได้บ่อยที่สุดในวัยรุ่น อาจพบได้สูงถึงร้อยละ 4.2 ของสตรีวัย 15-26 ปี และมีแนวโน้มสูงขึ้นด้วย (ตัวทำนายที่แรงที่สุดคืออายุ รองลงไปคือภาวะไม่แต่งงาน) ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญได้แก่

  • „ วัยรุ่น ผู้ใหญ่ช่วงต้น
  • „ คู่นอนหลายคน หรือคู่นอนมีคู่นอนอื่นด้วย หรือเพิ่งมีคู่นอนใหม่
  • „ ใช้วิธีคุมกำเนิดแบบขีดขวางไม่สม่ำเสมอ
  • „ มี mucopurulent cervicitis
  • „ ปากมดลูกปลิ้น
  • „ ไม่แต่งงาน
  • „ ประวัติโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์มาก่อน
  • „ เศรษฐานะทางสังคมต่ำ การศึกษาไม่เกินชั้นมัธยม

อาการและอาการแสดง

ส่วนใหญ่เป็นผู้ที่สัมผัสโรคมาจากผู้ชาย โดยทั่วไปจะไม่มีอาการ หรือมีเพียงเล็กน้อย

  • „ ปากมดลูกอักเสบ (cervicitis) เป็นการติดเชื้อที่บ่อยที่สุดของคลามิเดีย และกว่าครึ่งหนึ่งไม่มีอาการ ในรายที่มีอาการจะมีตกขาว และปวดท้องน้อย ถ้าย้อมกรัมตัวอย่างจาก endocervix จะพบเม็ดเลือดขาว PMN มากกว่า 10 เซลล์ ต่อกำลังขยาย 1000 เท่า
  • „ ท่อปัสสาวะอักเสบ: ปัสสาวะลำบาก เจ็บ ปัสสาวะแบบหนอง (มีเม็ดเลือดขาว) แต่ย้อมกรัมไม่เห็นจุลชีพ เพาะเชื้อไม่ขึ้น (ต้องแยกจาก low-count UTI) พบร่วมกับปากมดลูกอักเสบได้บ่อย
  • „ อุ้งเชิงกรานอักเสบ (pelvic inflammatory disease: PID) ซึ่งจะมีปัญหาตามมาได้ ที่สำคัญคือภาวะมีบุตรยากจากการตีบตันของท่อนำไข่ นอกจากนี้ยังมีโอกาสติดเชื้อซ้ำซ้อน กลายเป็นอุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลัน หรือเรื้อรังได้
  • „ Perihepatitis (Fitz-hugh-curtis syndrome) อักเสบที่แคปซูลรอบตับ มีอาการปวดท้องส่วนบนขวา มักพบร่วมกับ PID ซึ่งมีภาวะนี้เกิดขึ้นประมาณ 5-15%
  • „ Proctitis (น้อยราย)
  • „ การติดเชื้อในสตรีตั้งครรภ์ที่ไม่ได้รับการรักษา อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการแตกของถุงน้ำคร่ำก่อนกำหนด น้ำหนักคลอดต่ำ และ 20-50% ของทารกแรกคลอดจะมีเยื่อบุตาอักเสบ และ 10-20% มีปอดอักเสบ

การวินิจฉัย

อาศัยประวัติการมีเพศสัมพันธ์กับผู้ที่เป็นโรคหนองในเทียม มีอาการและอาการแสดงดังกล่าวโดยเฉพาะการตรวจพบมูกปนหนองบริเวณปากมดลูก (muco- purulent cervicitis) กรณีที่มีปัญหาในการวินิจฉัยอาจเลือกวิธีตรวจยืนยันดังนี้

  • „ Nucleic acid amplification (NAAT): เป็นวิธีการทดสอบนี้มีความไวและความจำเพาะสูงที่สุด ทั้งจากตัวอย่างปัสสาวะและมูกปากมดลูก เป็นวิธีทดสอบที่แนะนำมากที่สุด (ถ้ามีความพร้อม)
  • „ เพาะเชื้อบน McCoy cells: เคยใช้เป็นวิธีมาตรฐานแต่ปัจจุบันมีการใช้น้อยลง เพราะความไวต่ำกว่า NAAT
  • „ ตรวจหาแอนติบอดีย์: ถ้าให้ผลบวก บอกได้ว่าเคยได้รับการติดเชื้อมาก่อน แต่ไม่บอกสภาวะโรค
  • „ ตรวจหาแอนติเจนของคลามิเดีย: ซึ่งมีความไวประมาณร้อยละ 85-95
  • „ ELISA : ใช้แอนติบอดีย์จำเพาะติดเอนไซม์ไปจับกับแอนติเจนที่ต้องการหา และแปลผลโดยตรวจด้วย spectrophotometer
  • „ immunofluorescent test: ใช้แอนติบอดีย์จำเพาะติดฟลูโอเรสซีนจับกับ elementary body โดยตรง แล้วแปลผลโดยการตรวจด้วย fluorescent microscope

การคัดกรอง

แนะนำให้มีการคัดกรอง สตรีตั้งครรภ์ สตรีอายุน้อยกว่า 25 ปี ที่มีเพศสัมพันธ์ประจำ และสตรีอายุมากกว่า 25 ปีแต่มีปัจจัยเสี่ยง เช่น มีคู่นอนใหม่ หรือมีคู่นอนหลายคน พบว่าการคัดกรอง เช่น ด้วยวิธี NATTs ทำให้ค้นหาผู้ติดเชื้อมารักษา และลดการเกิด PID ในภายหลังได้อย่างมีน้ยสำคัญ และมีความคุ้มค่าในการคัดกรอง

การรักษา

  • „ ยาที่แนะนำสำหรับปากมดลูกอักเสบ ท่อปัสสาวะอักเสบ เยื่อบุตาอักเสบ ทวารหนักอักเสบ มีดังนี้

ตำรับที่แนะนำ (CDC: 2015)

  • z Azithromycin รับประทาน 1 กรัมครั้งเดียว หรือ
  • z Doxycycline รับประทาน 100 มก. วันละ 2 ครั้ง x 7 วัน

ตำรับรอง

  • z Erythromycin base 500 มก.  วันละ 4 ครั้ง x 7 วัน หรือ
  • z Erythromycin ethylsuccinate 800 มก.  วันละ 4 ครั้ง x 7 วัน ถ้าทนต่อ erythromycin ขนาดสูงไม่ได้ ก็ให้ลดขนาดลงครึ่งหนึ่งและให้นาน 14 วัน หรือ
  • z Levofloxacin 500 มก.  วันละ 4 ครั้ง x 7 วัน หรือ
  • z Ofloxacin 300 มก.  วันละ 2 ครั้ง x 7 วัน

(ประสิทธิภาพของ azithromycin และ doxycycline พอ ๆ กัน คือได้ผลร้อยละ 97 และ 98 ตามลำดับ)

  • „ สตรีตั้งครรภ์ ตำรับแนะนำ azithromycin รับประทาน 1 กรัม ครั้งเดียว และตำรับรองคือ amoxicillin (500 มก x 3 x 7 วัน) หรือ erythromycin ดังกล่าวข้างต้น
  • „ Opthalmia neonatorum จะมีเยื่อบุตาอักเสบหลัง คลอด 5-12 วัน ตำรับแนะนำ Erythromycin base หรือ ethylsuccinate 50 มก./กก./วัน แบ่งรับประทานวัน 4 ครั้ง x 14 วัน
  • „ การตรวจติดตาม : ถ้าผู้ป่วยได้รับยาอย่างถูกต้องจะได้ผลสูงมาก อัตราหายมากกว่าร้อยละ 95 ไม่จำเป็นต้องทดสอบการหาย แต่อาจพิจารณาทดสอบซ้ำในรายที่มีอาการอยู่ ซึ่งแนะนำให้ทำ 3 สัปดาห์หลังได้ยาครบคอร์ส
  • „ ผู้สัมผัสโรค (คู่นอน) ที่มีเพศสัมพันธ์กับผู้ป่วยภายใน 60 วันก่อนการวินิจฉัย ควรได้รับการประเมิน และรักษาโดอนุมานว่าติดเชื้อ

ข้อควรพิจาณาอื่น ๆ

  • „ งดการมีเพศสัมพันธ์จนกว่าอาการจะหายเป็นปกติ
  • „ รักษาคู่นอน
  • „ ประเมิน STD อื่น ๆ
  • „ ให้คำปรึกษาและทดสอบ HIV
  • „ ให้คำแนะนำการมีเพศสัมพันธ์ที่ปลอดภัย
  • „ ให้คำแนะนำวิธีการคุมกำเนิด

โรคเริมอวัยวะเพศ (Gential Herpes)

เริมเป็นปัญหาสำคัญเนื่องจากความชุกเพิ่มมากขึ้น มีลักษณะทางคลินิกหลากหลาย สามารถหลบซ่อนแอบแฝงรอฟื้นตัว (reactivation) และกลับเป็นซ้ำได้บ่อย เสี่ยงต่อการแพร่เชื้อทางเพศสัมพันธ์ และติดไปยังทางรกขณะคลอด และแผลเริมอวัยวะเพศเพิ่มโอกาสติดเชื้อจาก HIV

สาเหตุของโรค

เริมที่อวัยวะเพศเกิดได้ทั้งจาก type HSV-1 และ HSV-2 แต่ส่วนใหญ่จะเป็น HSV-2 อย่างไรก็ตามลักษณะทางคลินิกของเชื้อทั้ง 2 ชนิด ไม่แตกต่างกัน เนื่องจากภายหลังจากที่มีการติดเชื้อแล้วร่างกายไม่สามารถทำลายเชื้อไวรัสให้หมดได้ เชื้อไวรัสสามารถแฝงตัวอยู่ที่ nerve ganglion ได้ จึงทำให้เกิดโรคซ้ำอยู่ได้เรื่อย ๆ และบางส่วนไม่มีอาการแสดงให้เห็นจึงสามารถแพร่เชื้อไปยังผู้อื่นได้ต่อไป เริมติดต่อได้ง่าย ร้อยละ 75 ของคู่นอนของผู้ติดเชื้อจะเป็นด้วย

ความเสี่ยงต่อการติดต่อทางเพศสัมพันธ์: กรณีเป็นซ้ำที่มีอาการ จะมีโอกาสติดผ่านจากชายไปหญิง สูงกว่าจากหญิงไปชาย (ร้อยละ 14 เทียบกับร้อยละ 4) หญิงที่มีความไว คือไม่มีแอนติบอดีย์อยู่ก่อนจะมีโอกาสติดเชื้อสูงกว่า อาจถึงสองในสามติดเชื้อขณะไม่มีอาการของ viral sheding (ตรวจพบได้ด้วย PCR assay ของ HSV DNA)

ชนิดของการติดเชื้อ

  • „ การติดเชื้อปฐมภูมิ (primary infection): คือผู้ติดเชื้อไม่มีแอนติบอดีย์ต่อ HSV-1 หรือ HSV-2 มาก่อน
  • „ การติดเชื้อครั้งแรกที่ไม่ใช่ปฐมภูมิ (nonprimary first episode infection): ได้รับเชื้อ HSV-1 ที่อวัยวะเพศ โดยมีแอนติบอดีย์ต่อ HSV-2 มาก่อน หรือได้รับเชื้อ HSV-2 ที่อวัยวะเพศ โดยมีแอนติบอดีย์ต่อ HSV-1 มาก่อน
  • „ การติดเชื้อซ้ำ (recurrent infection): คือการมี reactivation ของ HSV ชนิดเดิม คือเชื้อในรอยโรคเป็นชนิดเดียวกับที่ตรวจได้โดยแอนติบอดีย์ในซีรั่ม ส่วนใหญ่กลุ่มนี้จะเป็นชนิด HSV-2

อาการและอาการแสดง

ระยะฟักตัวของเชื้อเริมปฐมภูมิประมาณ 2-12 วัน เฉลี่ย 4 วัน แผลเป็นอยู่นาน 2-6 สัปดาห์ (หลาย ๆ แผล) อาการทาง sytemic ของการติดเชื้อปฐมภูมิมีได้ราวร้อยละ 70 ของสตรี ประมาณครึ่งหนึ่งจะมีการติดเชื้อทุติยภูมิหรือการกลับเป็นซ้ำ ซึ่งจะเกิดราวใน 6 เดือนหลังการติดเชื้อครั้งแรก และกินเวลาประมาณ 7 วัน เชื้อ HSV-II จะมีโอกาสกลับเป็นซ้ำใน 12 เดือนร้อยละ 85

เชื้อ HSV จะเข้าสู่ร่างกายทางเยื่อบุหรือแผลบริเวณผิวหนัง ทำให้เกิดรอยโรคเป็นตุ่มน้ำใสเล็ก ๆ เป็นกลุ่มจำนวนมาก ผู้ที่เป็นเริมครั้งแรก (primary) มักมีรอยโรคกว้างหลายแห่ง แผลหายช้าและมี constitutional symptoms ร่วมด้วย ภูมิคุ้มกันที่เกิดขึ้นภายหลังการติดเชื้อจะสามารถป้องกันการติดเชื้อครั้งต่อ ๆ ไปด้วย และยังสามารถป้องกันการติดเชื้อ HSV ต่างชนิดกันด้วย โดยความรุนแรงของการติดเชื้อจะน้อยกว่าผู้ที่ไม่มีภูมิต้านทาน ดังนั้นผู้ป่วยที่เกิดโรคซ้ำ (recurrent) อาการของโรคจึงไม่รุนแรงและหายเร็ว

การติดเชื้อเริมแบบ primary ในผู้หญิง จะเกิดการอักเสบที่ช่องคลอด ปากมดลูก และท่อปัสสาวะอย่างรุนแรง ผู้ป่วยจะมีอาการปวดแสบปวดร้อนมาก ถ่ายปัสสาวะลำบาก บางรายปัสสาวะไม่ออกเลยจนถึงกับต้องใส่สายสวนปัสสาวะคาไว้ บริเวณที่อักเสบจะมีตุ่มน้ำเล็ก ๆ เกิดขึ้นมากมาย และจะแตกออกภายใน 24-48 ชั่วโมง เห็นเป็นรอยถลอกขนาดใหญ่ที่มีน้ำเหลืองไหลเยิ้ม อวัยวะเพศจะบวมแดงและมีตกขาวได้ มากกว่าร้อยละ 50 จะมี constitutional symptoms ร่วมด้วยคือ มีไข้ ปวดศีรษะ ปวดเมื่อยตามตัว และอ่อนเพลียมาก อาการดังกล่าวจะเป็นมากใน 3-4 วันแรก และค่อย ๆ หายไปภายใน 3-4 วัน ส่วนแผลที่อวัยวะเพศถ้าไม่มีการติดเชื้อแบคทีเรียซ้ำเติม จะค่อย ๆ แห้งตกสะเก็ด และหายไปโดยไม่เกิดแผลเป็นในเวลาประมาณ 3 สัปดาห์

ในการติดเชื้อครั้งแรกอาจแสดงอาการคือ

  • „ อาการทั่วไป (systemic) คือ มีไข้ ปวดศีรษะ ครั่นเนื้อ ครั่นตัว ปวดกล้ามเนื้อ (ร้อยละ 67)
  • „ ปวดและคันเฉพาะที่ (ร้อยละ 98)
  • „ ปัสสาวะลำบาก แสบ ขัด (ร้อยละ 63)
  • „ ต่อมน้ำเหลืองโตกดเจ็บ (ร้อยละ 80)
  • „ อาการอื่น ๆ นอกเหนืออวัยวะเพศที่อาจพบได้ในบางราย เช่น เยื่อหุ้มสมองอักเสบ กระเพาะปัสสาวะคั่ง รอยโรคที่ผิวหนังที่อื่น

ผู้ป่วยประมาณ 2 ใน 3 จะมีโอกาสเกิดโรคซ้ำได้อีก ความรุนแรงของอาการจะน้อยลง แต่ก็สามารถแพร่เชื้อไปยังผู้อื่นได้ ระยะเวลาที่เป็นสั้นลง คือ 2-5 วัน โอกาสการเกิดกลับเป็นซ้ำเกิดขึ้นกับชนิดของเชื้อ (HSV-2 มากกว่าและเร็วกว่า HSV-1) ความรุนแรงของการติดเชื้อปฐมภูมิ และภาวะอิมมูนบกพร่อง หรือความเครียด หรือร่างกายอ่อนแอ หรือช่วงมีประจำเดือน เป็นต้น ประมาณเกือบครึ่งหนึ่งจะมีอาการนำ (prodrome) ให้รู้ล่วงหน้า คือ รู้สึก tingling หรือปวดเสียว ๆ ที่ก้น ขา ตะโพก เป็นต้น ส่วนอาการทางระบบ (systemic) พบได้ไม่บ่อย

ในช่วงหลังจากอาการของติดเชื้อปฐมภูมิหายแล้ว ผู้ป่วยจำนวนหนึ่งยังคงมี viral sheding ออกมาช่วงระยะหนึ่ง จึงสามารถติดต่อไปยังผู้อื่นได้อยู่

ผู้ที่มีแผลเริมอวัยวะเพศเพิ่มโอกาสติดเชื้อจาก HIV

ผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องจะมีอาการรุนแรงกว่าปกติ เป็นกลับซ้ำบ่อยกว่า และมี viral sheding นานกว่า

การวินิจฉัยโรค

1. อาการและอาการแสดงทางคลินิก ลักษณะเฉพาะของรอยโรคคือ แผลตื้น ๆ กดเจ็บ หรืตุ่มน้ำใสอยู่เป็นกลุ่ม ๆ หลายอัน มีประวัติเป็นซ้ำ ๆ (ต่างจากแผลริมอ่อน หรือซิฟิลิส)

2. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

  • „ เพาะเลี้ยงเซลล์: มีความจำเพาะสูงที่สุด แต่ความไวค่อนข้างต่ำ โดยเฉพาะรายเป็นซ้ำ และใช้เวลาอย่างน้อย 7 วัน จึงจะได้ผล สามารถแยกชนิดได้
  • „ PCR ตรวจหาดีเอ็นเอของไวรัส มีความไวกว่าการเพาะเลี้ยงเซลล์ แต่ราคาแพงกว่า และยังไม่มีใช้ทั่วไป สามารถใช้แยกชนิดของเริมได้ด้วย
  • „ การตรวจเซลล์: มีความไวต่ำ โดยการขูดเนื้อเยื่อบริเวณรอยโรคมาย้อมเพื่อดูเซลล์ ได้แก่
  • z Tzanck test ทำให้ตุ่มน้ำใสแตก แล้วขูดบริเวณก้นแผลป้ายบน slide แล้วย้อมด้วย Wright’s stain หรือ Giemsa’s stain เพื่อดู multinucleated giant cells
  • z Pap smear ขูดเซลล์จากแผลมาย้อมดูพบ multinucleated giant cell และ eosinophilic intranuclear inclusion bodies
  • „ Direct fluorescence antibody (DFA): นำตัวอย่างที่ขูดได้จากรอยโรคมาทำปฏิกิริยากับแอนติบอดีย์ต่อ HSV (ติดสลาก fluorescence) แล้วตรวจเช็คด้วยกล้อง fluorescence พบว่ามีความไวต่ำจึงไม่เป็นที่นิยม
  • „ Serology ใช้ในการวินิจฉัยการติดเชื้อ primary ได้ แต่ไม่มีประโยชน์ในการวินิจฉัย recurrent เพราะการเปลี่ยนแปลงของระดับแอนติบอดีย์ไม่สัมพันธ์กับโรค

การรักษา

ในปัจจุบันยังไม่มียารักษาให้หายขาด การรักษาจึงทำได้เพียงบรรเทาอาการเท่านั้น acyclovir มีประโยชน์ในการช่วยลดระยะเวลาของการมีแผลเริม และลดเวลาของการแยกเชื้อไวรัสได้จากแผล แต่ไม่สามารถป้องกันการ กลับเป็นซ้ำ หรือลดความถี่ของการกลับเป็นซ้ำได้

การดูแลรักษาเพื่อบรรเทาอาการ

1. การรักษาเฉพาะที่ ใช้น้ำเกลือปกติ 0.9% หรือสารละลาย zine sulphate 0.25-1% ล้างแผลวันละ 2-3 ครั้งให้สะอาด อาจใช้น้ำเย็บประคบแผลหรือนั่งแช่ sitz bath ด้วยน้ำอุ่นสะอาด

2. ให้ยาแก้ปวดบรรเทาอาการปวด เช่น แอสไพริน

3. ถ้ามีอาการปัสสาวะลำบาก อาจจำเป็นต้องใส่สายสวนปัสสาวะคาไว้

4. ถ้ามีการติดเชื้อซ้ำเติมจากแบคทีเรีย ให้ยาปฏิชีวนะรักษา

การใช้ยาต้านไวรัส

ตำรับที่แนะนำ สำหรับรายที่มีอาการครั้งแรกของเริมที่อวัยวะเพศ (first clinical episode) มีดังนี้

ตำรับที่แนะนำ (CDC: 2015)

  • z Acyclovir 400 มก  วันละ 3 ครั้ง x 7-10 วัน หรือ
  • z Acyclovir 200 มก  วันละ 5 ครั้ง x 7-10 วัน หรือ
  • z Valacyclovir 1 กรัม  วันละ 2 ครั้ง x 7-10 วัน หรือ
  • z Famciclovir 250 มก  วันละ 3 ครั้ง x 7-10 วัน

(การรักษาสามารถยืดออกไปได้ถ้าหากแผลไม่หายสมบูรณ์หลัง 10 วันของการรักษา)

ตำรับที่แนะนำ สำหรับรายที่รุนแรง หรือมีภาวะแทรกซ้อนจนต้องรับไว้ในโรงพยาบาล มีดังนี้

ตำรับที่แนะนำ (CDC: 2015)

  • z Acyclovir 5-10 มก./กก. ทางหลอดเลือดดำ ทุก 8 ชั่วโมง 2-7 วัน หรือจนอาการดีขึ้น ตามด้วยชนิดรับประทานจนครบ 10 วันของการรักษา

ตำรับที่แนะนำ สำหรับทารกแรกคลอด มีดังนี้

ตำรับที่แนะนำ (CDC: 2015)

  • z Acyclovir 30 มก./กก./วัน x 10-14 วัน

ตำรับที่แนะนำ สำหรับขณะกลับเป็นซ้ำ อาจมีประโยชน์เมื่อเริ่มให้ตั้งแต่ระยะ prodrome หรือใน 1 วันของการมีรอยโรค มีดังนี้

ตำรับที่แนะนำ (CDC: 2015)

  • z Acyclovir 400 มก  วันละ 3 ครั้ง x 5 วัน หรือ
  • z Acyclovir 800 มก  วันละ 2 ครั้ง x 5 วัน หรือ
  • z Acyclovir 800 มก  วันละ 3 ครั้ง x 2 วัน หรือ
  • z Valacyclovir 500 มก  วันละ 2 ครั้ง x 3 วัน หรือ
  • z Valacyclovir 1 กรัม  วันละ 1 ครั้ง x 5 วัน หรือ
  • z Famciclovir 125 มก  วันละ 2 ครั้ง x 5 วัน หรือ
  • z Famciclovir 1 กรัม  วันละ 2 ครั้ง x 1 วัน หรือ
  • z Famciclovir 500 มก  ครั้งเดียว ตามด้วย 250 มก วันละ 2 ครั้ง x 2 วัน

ตำรับที่แนะนำ

สำหรับป้องกันการกลับเป็นซ้ำ (suppressive)

  • z Acyclovir 400 มก.  วันละ 2 ครั้ง หรือ
  • z Valacyclovir 500 มก.  วันละ 1 ครั้ง หรือ
  • z Valacyclovir 1 กรัม  วันละ 1 ครั้ง หรือ
  • z Famciclovir 250 มก  วันละ 2 ครั้ง

สามารถลดอัตราการเกิดโรคซ้ำได้มากกว่าร้อยละ 70-80 ตลอดระยะเวลาที่รับประทานยาอยู่ แต่ต้องเสีย ค่าใช้จ่ายสูงมาก ควรพิจารณาเฉพาะรายที่เป็นมากกว่า 6 ครั้งต่อปี สามารถให้ได้ถึง 6 ปีอย่างปลอดภัย แต่มักแนะนำให้หยุดดูเมื่อใช้ครบ 1 ปี ถ้าเป็นซ้ำก็สามารถรักษาต่อได้

ควรอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจถึงความสำคัญของโรคนี้ต่อตนเองและผู้อื่น และป้องกันการแพร่กระจายโรคไปยังผู้อื่น โดยงดการมีเพศสัมพันธ์ในขณะที่มีรอยโรค ผู้ชายควรใช้ถุงยางอนามัยถ้ามีเพศสัมพันธ์ สตรีที่เคยเป็นเริมที่อวัยวะเพศควรเน้นให้เช็คมะเร็งปากมดลูกอย่างน้อยปีละครั้ง ถ้าตั้งครรภ์ต้องแจ้งให้สูติแพทย์ทราบเมื่อมาฝากครรภ์เพื่อที่จะวางแผนการรักษาต่อไปในระยะใกล้คลอด

โรคซิฟิลิส (Syphilis)

สาเหตุของโรค

เกิดจากเชื้อ spirochetes คือ Treponema pallidum ซึ่งมีลักษณะเป็นรูปเกลียวสว่าน หัวและท้ายแหลม มีประมาณ 8-24 เกลียว แบ่งตัวตามขวางทุก 30-33 ชั่วโมง ซึ่งแตกต่างจากเชื้อแบคทีเรียทั่วไป

การแบ่งระยะของโรค

แบ่งออกได้เป็น 2 ระยะ คือ

1. Early infectious stage หมายถึงซิฟิลิสที่เป็นมาน้อยกว่า 1 ปี หรือวินิจฉัยได้ภายใน 1 ปีแรกหลังจากได้รับเชื้อ แบ่งออกเป็น 3 ระยะย่อย คือ

  • „ Primary stage
  • „ Secondary stage
  • „ Early latent stage

2. Late noninfectious stage หมายถึงซิฟิลิสที่เป็นมาเกิน 1 ปี หรือวินิจฉัยได้หลังจาก 1 ปีแรกของการรับเชื้อ แบ่งย่อยออกเป็น

  • „ Late latent stage
  • „ Tertiary stage
  • „ Cardiovascular syphilis
  • „ Neurosyphilis

พยาธิสภาพของโรค

1. Early infectious syphilis เชื้อจะเข้าสู่ผิวหนังทางรอยถลอกขณะที่มีเพศสัมพันธ์ ระยะฟักตัวขึ้นอยู่กับปริมาณเชื้อที่ได้รับเข้าไป ประมาณ 10-90 วัน (เฉลี่ย 21 วัน) เชื้อจะทำให้เกิดการอักเสบอุดตันของปลายปลอดเลือด (endarteritis obliterans) ผิวหนังบริเวณนั้นจะขาดเลือด เซลล์ผิวหนังตาย เกิดเป็นแผลซึ่งมีลักษณะเป็นตุ่มแข็ง ไม่เจ็บและไม่มีเลือดออก ก่อนจะเกิดแผลเชื้อมักจะแพร่ไปถึงต่อมน้ำเหลืองบริเวณขาหนีบซึ่งจะโตขึ้นแต่ไม่เจ็บ ต่อมาเชื้อจะแพร่กระจายเข้ากระแสเลือดไปทั่วร่างกาย ทำให้เกิดการอักเสบเฉพาะที่ มีผื่นขึ้นในระยะที่ 2 ซึ่งจะเกิดประมาณ 6-8 สัปดาห์ หลังจากระยะ primary แผล primary จะหายช้า ๆ จนเกิดไฟโบรซิสและแผลเป็นมาแทนที่ แต่ผื่นของระยะที่ 2 จะค่อย ๆ หาย แต่ไม่ค่อยเกิดแผลเป็นเพราะมีการอักเสบน้อยกว่า ต่อมาผู้ป่วยจะเข้าสู่ระยะแฝง (latent) ซึ่งไม่มีอาการแสดงของโรคให้เห็น แต่จะตรวจพบความผิดปกติทางน้ำเหลืองเท่านั้น บางรายอาจจะมีแผลหรือผื่นเกิดขึ้นได้เป็นครั้งคราว ซึ่งมักเป็นในช่วง 2 ปีแรกเท่านั้น ถ้าบริเวณที่เชื่อเข้าไปมีปฏิกิริยาอักเสบน้อย ก็จะไม่มีแผลปรากฎให้เห็น

2. Late noninfectious stage เกิดต่อมาจากระยะแฝง โดยเชื้อยังคงมีอยู่แต่ไม่มีรอยโรค แต่มีแอนติบอดีย์ในกระแสเลือด ผู้ป่วยบางรายเกิดรอยโรค tertiary ใน 3-10 ปีต่อมา ซึ่งจะมี small lymphocytes และ plasma cells จำนวนมากแทรกซึมเข้าไป เกิดภาวะ endarteritis และ necrosis ซึ่งจะทำลายเนื้อเยื่อบริเวณนั้น การหายจะเกิดโดยไฟโบรซิส แต่จะมีรอยโรคใหม่เกิดขึ้นตามขอบและขยายออกไปรอบ ๆ เชื้ออาจจะเข้าสู่ระยะโรคของระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบประสาท ได้ตั้งแต่ระยะแรก และก่อให้เกิดรอยโรคคล้ายคลึงกัน แต่การทำลายเนื้อเยื่อจะไม่รุนแรง การเปลี่ยนแปลงจะมีอย่างช้า ๆ ทำให้เกิดอาการแสดงหลังจากนั้นเป็นเวลานาน โดยทั่วไปประมาณ 2 ใน 3 ของผู้ป่วยไม่มีอาการ (latent) ไปจนตลอดชีวิต

กรณีที่พบร่วมกับ HIV ซิฟิลิสจะเพิ่ม viral load และลดเซลล์ CD4 ลง

ระบาดวิทยา

อุบัติการณ์: ลดลงมากในช่วงยุค 2000 ตัวอย่างเช่นในอเมริกาขึ้นถึง peak ในปี 1990 ราว 20.3 ต่อ 100,000 ลดลงเป็น 2.6 ต่อ 100,000 ในปี 1998 และยังคงต่ำลง หลายประเทศไม่มีรายงานผู้ป่วยรายใหม่หลังปี 2000 และมีความหวังที่จะขจัดได้

อาการและอาการแสดง

1. Primary Syphilis

เชื้อ T. pallidum จะเข้าสู่ผิวหนังบริเวณแผลถลอก หลังจากระยะฟักตัว 10-90 วัน ก็จะเกิดเป็น chancre (แผลริมแข็ง) ซึ่งมักจะมีเพียง 1 แผล แต่อาจจะพบแผลบริเวณผิวหนังมาชิดกันได้ เรียกว่า kissing ulcer แผลมักจะกลมพื้นสะอาด ไม่เจ็บ รอบ ๆ แผลมักจะมีขอบสีแดง น้ำเหลืองในเลือดบริเวณแผลจะมีเชื้ออยู่มาก แผลจะหายได้เองภายใน 3-10 สัปดาห์ ต่อมน้ำเหลืองที่รับน้ำเหลืองจากบริเวณแผลมักจะโตคลำได้ แข็งพอควรและไม่เจ็บ ในผู้หญิงแผลมักจะพบบริเวณ labia majora หรือ minora, posterior fourchette, clitoris รูเปิดของท่อปัสสาวะ อาจพบได้ที่ปากมดลูกและผนังช่องคลอด

2. Secondary Syphilis

ระยะเวลาจากแผล primary จนถึงระยะ secondary จะตกอยู่ระหว่าง 4-8 สัปดาห์ แต่ก็อาจจะเกิดขึ้นเร็วภายใน 2-3 วัน หรือนานเป็นเดือนก็ได้ ของระยะนี้

  • „ ผื่นนูน ไม่คัน เป็นลักษณะที่พบบ่อยที่สุด (80%) เกิดทั่วไป รวมทั้งกับฝ่ามือฝ่าเท้า ซึ่งเป็นแบบฉบับที่จำเพาะ อาจมี patches ตามเยื่อบุได้
  • „ ผมร่วงเป็นหย่อม (moth-eaten)
  • „ Condyloma lata หูด ยกนูนขรุขระ แถวอวัยวะเพศ
  • „ ต่อมน้ำเหลืองโตทั่วไป (50%)
  • „ มีแผลที่ mucous membrane (30%)
  • „ อาการทั่วไป คือ ไข้ ปวดศีรษะ ความผิดปกติทางประสาทเฉพาะที่ โดยเฉพาะเส้นประสาทสมอง

นอกจากนี้อาจมีการอักเสบของเยื่อหุ้มสมอง ตับ และม้าม ในผู้หญิงมักจะไม่มีประวัติของแผล primary มาก่อนเลย การวินิจฉัยอาศัยการตรวจเชื้อ T. pallidum จากแผลหรือผื่น และการตรวจน้ำเหลืองซึ่งให้ผลบวกมากกว่า 99%

3. Early latent syphilis

ในระยะนี้ไม่ค่อยพบอาการของ early syphilis การวินิจฉัยระยะนี้ทำได้โดย ผลตรวจทาง serology ทั้ง nontreponema และ treponema test ให้ผลบวก โดยมีประวัติการรับเชื้อมาน้อยกว่า 1 ปี

4. Late latent syphilis

หลังจากได้รับเชื้อมา 1 ปี ก็จะเข้าสู่ระยะนี้ ซึ่งส่วนมากแล้วไม่สามารถจะแพร่โรคได้อีก ยกเว้นว่าจะแพร่จากมารดาไปยังทารกได้ ซึ่งผู้ป่วยจะไม่มีอาการหรือตรวจพบสิ่งผิดปกติใด ๆ เลย ในระยะนี้ผู้ป่วยอาจจะไม่มีอาการอยู่ระยะเวลาหนึ่งก่อนที่จะเกิดอาการของ tertiary syphilis หรืออาจจะอยู่ในระยะแฝงนี้ไปตลอดชีวิตก็ได้ การวินิจฉัยต้องอาศัยการตรวจน้ำเหลือง และควรตรวจน้ำไขสันหลังด้วยเพื่อให้แน่ใจว่าไม่มี neurosyphilis ซ่อนเร้นอยู่ และควรตรวจรังสีทรวงอก เพื่อให้แน่ใจว่าไม่มี aortitis หรือ aneurysm การวินิจฉัยระยะ late latent จะต้องตรวจไม่พบว่าผู้ป่วยมีโรคของอวัยวะใด ๆ เลย

5. Tertiary syphilis

รอยโรคของระยะนี้จะพบหลังจากระยะ primary ประมาณ 3-10 ปี หรืออาจช้ากว่านี้ ผู้ป่วยอาจไม่มีประวัติของโรคในระยะ primary หรือ secondary มาก่อนเลย ในระยะนี้จะตรวจพบรอยโรคที่ผิวหนัง เนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง เยื่อบุ กระดูก ข้อต่อ เอ็น กล้ามเนื้อ ตับ ม้าม เป็นต้น รอยโรคของผิวหนังและเยื่อบุในระยะนี้มีลักษณะเฉพาะที่เรียกว่า gumma คือมี tissue necrosis ตรงกลางเป็น granular material ล้อมรอยด้วยชั้นของ granulation tissue ซึ่งด้านนอกสุดเป็น fibrous tissue การวินิจฉัยผู้ป่วยในระยะนี้อาศัยการตรวจทาง serology และการตรวจพบลักษณะเฉพาะของรอยโรค gumma

Tertiary syphilis เกิดขึ้นได้ราวร้อยละ 33 ของผู้ที่ไม่ได้รับการรักษา primary, secondary หรือ latent syphilis อย่างเหมาะสม รูปแบบที่พบบ่อยที่สุดคือ neurosyphilis โดยเฉพาะ tabes dorsalis

สำหรับซิฟิลิสของระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบประสาท จะไม่กล่าวถึงในที่นี้ ส่วนซิฟิลิสในสตรีตั้งครรภ์ ได้กล่าวไว้ในหนังสือสูติศาสตร์แล้ว

การวินิจฉัย

อาศัยประวัติ อาการและอาการแสดงที่ได้กล่าวมา ร่วมกับการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ซึ่งได้แก่

1. การตรวจหาเชื้อ T. pallidum จากน้ำเหลืองจากแผล ด้วยกล้องจุลทรรศน์ แบบ dark field ลักษณะของเชื้อ T. pallidum (รูปที่ 11-8) จะเห็นเป็นสีขาวรูปร่างบอบบางเป็นเกลียวสว่าน คล้ายลวดสปริง หัวท้ายแหลม เคลื่อนไหวโดยหมุนรอบตัวเองคล้ายควงสว่าน หรือยืดหดตัวไปข้างหน้าหรือหลังอย่างช้า ๆ หรือเคลื่อนไหวแบบโค้งงอแล้วคืบไป ถ้าตรวจพบแสดงว่าผู้ป่วยเป็นโรคซิฟิลิสจริง ถ้าตรวจไม่พบให้ตรวจซ้ำในวันรุ่งขึ้น และวันถัดไป รวมอย่างน้อย 3 วัน จึงจะสรุปว่าไม่ได้เป็นซิฟิลิสในระยะ early infectious syphilis ผู้ป่วยในระยะ primary ผลการตรวจทางน้ำเหลืองชนิด nontreponema test เช่น VDRL อาจให้ผลลบได้ประมาณร้อยละ 50 จนกว่าจะมีแผลมาแล้วนานกว่า 3 สัปดาห์

2. Direct immunofluorescent antibody test (DFA-TP) เป็นวิธีการใหม่ในการตรวจหาเชื้อ T. pallidum จากน้ำเหลืองในแผลหรือผื่น โดยใช้ polymonoclonal antibody ที่จำเพาะและไวต่อเชื้อไปจับโดยตรง แล้วส่องด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิด fluorescence มีความไวและความจำเพาะสูงกว่าการตรวจ dark field แต่ต้องเสียค่าใช้จ่ายค่อนข้างแพง

3. Multiplex polymerase chain reaction (M-PCR): เป็นเทคนิคใหม่ที่ตรวจหาลำดับดีเอ็นเอของ T. pal-lidum ได้พร้อม ๆ กับ hemophilus ducreyi และ herpes simplex มีความไวและความจำเพาะสูง และไม่มีปฏิกิริยาข้ามกับ nonpathogenic treponema แต่เทคนิคนี้ยังไม่มีใช้ทั่วไป

4. การตรวจเลือดเพื่อวินิจฉัยโรคซิฟิลิส (serologic test for syphilis, STS) อาศัยแอนติบอดีย์ที่ผู้ป่วยสร้างขึ้นซึ่งมีหลายชนิด วิธีการทดสอบแบ่งตามแอนติเจนที่ใช้ตรวจออกได้เป็น 2 ชนิด คือ nontreponemal (reagin) และ treponemal test

  • „ Nontreponemal tests เป็นวิธีที่นิยมใช้คัดกรอง (screening test) เพราะทำง่ายและราคาถูก และใช้ติดตามผลการรักษา เนื่องจากสามารถตรวจปริมาณแอนติบอดีย์ออกมาเป็นไตเตอร์ได้ วิธีที่ใช้ส่วนใหญ่เป็น flocculation test ซึ่งใช้ cardiolipin เป็นแอนติเจนที่นิยมทำกันคือ
  • z Venereal diseases research laboratory test หรือ VDRL
  • z Rapid plasma reagin test (RPR) ทำง่าย ใช้เวลาน้อยกว่า VDRL แต่ความไวพอ ๆ กัน
  • „ Treponemal tests การทดสอบที่ใช้ยืนยันโรค (confirmatory test) เพราะมีความจำเพาะสูง เพราะเป็นการตรวจหาแอนติเจนของ T. pallidum รายงานผลเป็น reactive หรือ nonreactive
  • z Fluorescent treponemal antibody-absorption test (FTA-ABS)
  • z Microhemagglutination assay for Treponema pallidum antibody test (MHA-TP) นิยมมากขึ้นเนื่องจากทำง่ายกว่า FTA-ABS
  • z T. pallidum particle agglutination assay (TPPA)

Treponemal test ใช้ตรวจว่าผล non treponemal test นั้น เป็นผลบวกเทียมหรือไม่ เพราะถ้าผู้ป่วยเป็นซิฟิลิสแล้ว ผล treponemal test มักจะยังเป็นผลบวกอยู่ตลอดไป จึงช่วยได้มากในการวินิจฉัยซิฟิลิสระยะหลัง (late) แล้ว ไม่ควรใช้ treponemal test เพื่อค้นหาโรค (screening) ในผู้ป่วย และไม่มีประโยชน์ในการใช้ติดตามผลการรักษา หลังรักษา 1 ปี treponemal test หลายรายจะให้ผลเป็น nonreactive ได้

ผลบวกเทียม (biological false positive, BFP) ของ non-treponemal tests คือการที่ผลการทดสอบให้ผลบวกที่ระดับ titer ต่ำ ๆ (มักจะน้อยกว่า 1:8) โดยผู้ป่วยไม่มีอาการหรืออาการแสดงของโรคซิฟิลิส และผล treponemal test ให้ผลลบ ทั้งนี้ไม่รวมถึงผลบวกเทียมจากความผิดพลาดของการทำการทดสอบ BFP พบได้ประมาณ 10% แบ่งออกเป็น 2 กลุ่มคือ

1. Acute BFP หมายถึงระยะเวลาที่ผลเลือดบวกอยู่ในช่วงสั้น ๆ ไม่เกิน 6 เดือน พบได้ใน

  • „ การติดเชื้อ โดยเฉพาะที่ทำให้เกิดไข้ ทั้งแบคทีเรีย ไวรัส และโปรโตซัว เช่น pneumonia, URI, infectious mononucleosis, leptospirosis malaria, active TB, viral hepatitis และ LGV เป็นต้น
  • „ การให้ภูมิคุ้มกัน เช่น small pox, MMR
  • „ สตรีตั้งครรภ์

2. Chronic BFP หมายถึง ระยะเวลาที่ผลเลือดบวกนานกว่า 6 เดือน พบได้ใน

  • „ ผู้สูงอายุ (senility) พบ BFP มากขึ้นตามอายุที่มากขึ้น เช่น พบได้ประมาณร้อยละ 10 ของคนที่อายุมากกว่า 70 ปี
  • „ Connective tissue และ autoimmune disease โดยเฉพาะอย่างยิ่ง SLE พบ BFP ได้ประมาณร้อยละ 10-20
  • „ Hemolytic anemia
  • „ Polyarthritis nodosa
  • „ Leprosy เกิดจาก Treponemaleprae
  • „ Drug addicts พบได้ร้อยละ 25
  • „ สตรีตั้งครรภ์

BFP ของ treponemal test เช่น FTA-ABS พบได้ไม่เกินร้อยละ 1 พบได้ในบางรายของ

  • „ Connective tissue disease โดยเฉพาะ SLE
  • „ Leprosy, Yaws, Pinta บางท่านไม่ถือว่าเป็นผลบวกเทียม เพราะเกิดจากเชื้อกลุ่ม Treponema เหมือนกัน
  • „ มะเร็ง
  • „ สตรีตั้งครรภ์
  • „ การติดเชื้อไวรัส เช่น infectious mononucleosis
  • „ Drug addicts
  • „ ผู้สูงอายุ โดยเฉพาะรายที่มี rheumatoid factor positive

ผลลบเทียม (false-negative) หมายถึงผู้ป่วยเป็นซิฟิลิสแต่ผลการทดสอบให้ผลลบ อาจพบได้ใน

1. ระยะแรกของการติดเชื้อ ซึ่งเชื้อยังอยู่ในระยะฟักตัว หรือแผลซิฟิลิสในระยะแรก ๆ

2. ระยะหลังของการติดเชื้อ อาจจะพบว่า VDRL ให้ผลลบ โดยเฉพาะพวก neurosyphilis จะพบบ่อยกว่า cardiovascular syphilis

3. Prozone phenomenon เป็นปรากฎการณ์ที่พบใน flocculation test ในกรณีที่ผู้ป่วยมี antibody ในเลือดสูงมาก ๆ จนมากกว่า antigen ทำให้ไม่ตกตะกอนให้เห็น จึงให้ผลลบในการทดสอบ พบได้ประมาณร้อยละ 1-2 ของ secondary syphilis เมื่อนำน้ำเหลืองของผู้ป่วยมาเจือจางก็จะให้ผลบวกใน titer ที่สูง

ในรายที่ VDRL ให้ผลบวก ถ้าไม่มี specific treponemal test ควรจะให้การรักษาซิฟิลิส เพราะผลบวกเทียมมีเพียงร้อยละ 10

การรักษา

1. Early infectious stage (primary, secondary, early latent stage ซึ่งเป็นมาน้อยกว่า 2 ปี แต่ในแง่การรักษาถือเอาระยะเวลา 1 ปี เป็นจุดแบ่งการรักษา) ยาที่ใช้รักษา

ตำรับที่แนะนำ (CDC: 2015)

  • z Benzathine penicillin G ขนาด 2.4 ล้านหน่วย ฉีดเข้ากล้ามเนื้อครั้งเดียว ถ้าแพ้ penicillin ให้รักษาด้วย penicillin หลัง desensitization

2. Late noninfectious stage (late latent stage, tertiary stage, cardiovascular syphilis, latent syphilis ที่ไม่ทราบระยะเวลาแน่นอน) ยกเว้น neurosyphilis ซึ่งมีการรักษาแตกต่างออกไป ยาที่ใช้รักษาในระยะนี้ได้แก่

ตำรับที่แนะนำ (CDC: 2015)

  • z Benzathine penicillin G ขนาด 2.4 ล้านหน่วย ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ สัปดาห์ละครั้ง รวม 3 สัปดาห์ติดต่อกัน (รวม 7.2 ล้านหน่วย)

พิจารณาตรวจน้ำหล่อไขสันหลัง (CSF) เมื่อ

  • „ มีอาการหรืออาการแสดงทางประสาทหรือตา
  • „ มีหลักฐานที่แสดงว่าซิฟิลิสกำลังแอคทีฟ เช่น aortitis กัมม่า หรือ ม่านตาอักเสบ
  • „ รักษาล้มเหลว
  • „ ติดเชื้อ HIV (โดยเฉพาะ CD4 ต่ำกว่า 350 เซลล์/ไมโครลิตร)
  • „ ไตเตอร์ > 1:32 (ยกเว้นทราบว่าเวลาที่เป็น < 1 ปี)
  • „ รักษาด้วยยาอื่นนอกเหนือจาก penicillin (ยกเว้นทราบว่าเวลาที่เป็นน้อยกว่า 1 ปี)

CSF-VDRL ให้ผลบวกจะสามารถกวินิจฉัย neurosyphilis ได้ แต่ผลลบไม่สามารถตัดได้ จึงแนะนำให้ตรวจ CSF-FTA-ABS ในรายที่ CSF-VDRL ให้ผลลบ ซึ่งถ้าให้ผลลบด้วยน่าจะสามารถตัด neurosyphilis ได้

3. Neurosyphilis

ตำรับที่แนะนำ (CDC: 2015)

  • z Aqueous crystalline penicillin G 3-4 ล้านยูนิต ทุก 4 ชม (18-24 ล้านยูนิตต่อวัน) หยดทาง IV 10-14 วัน

ตำรับรอง (อาจให้แบบผู้ป่วยนอกได้)

  • z Procaine penicillin G ขนาด 2.4 ล้านหน่วย ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ วันละครั้ง ร่วมกับ รับประทาน probenecid 500 มก. วันละ 4 ครั้ง x 10-14 วัน หรือ
  • z (benzatine penicillin ไม่ผ่านเข้าสู่ CSF อย่างมีนัยสำคัญ จึงไม่มีบทบาทในการรักษา neurosyphilis)

4. ซิฟิลิสโดยกำเนิด (congenital syphilis)

4.1 พิสูจน์แล้วหรือโอกาสสูงที่จะเป็นซิฟิลิสโดยกำเนิด

  • z Penicillin G 100,000-150,000 ยูนิต/กก/วัน โดยให้ 50,000 ยูนิต/กก IV ทุก 12 ชั่วโมง ใน 7 วันแรกหลังคลอด และหลังจากนั้นทุก 8 ชั่วโมง เป็นเวลา 10 วัน หรือ
  • z Procaine penicillin G 50,000 ยูนิต/กก ฉีดเข้ากล้าม วันละครั้ง 10 วัน

4.2 มีโอกาสที่จะเป็นซิฟิลิสโดยกำเนิด (possible) เช่น มารดาไม่ได้รับการรักษา รักษาไม่เพียงพอ ไม่แน่ใจในการรักษา รักษาด้วย erythromycin หรือรักษานานไม่ถึง 4 สัปดาห์ก่อนคลอด ให้รักษาแบบเดียวกับข้อ 4.1 หรือ Benzathine penicillin G 50,000 ยูนิต/กก ฉีดเข้ากล้ามครั้งเดียว

4.3 มีโอกาสน้อยที่จะเป็นซิฟิลิสโดยกำเนิด (less likely): Benzathine penicillin G 50,000 ยูนิต/กก ฉีดเข้ากล้ามครั้งเดียว

การติดตามผลการรักษา

ควรติดตามดูอาการผู้ป่วยและตรวจ nontreponemal test ที่ 6 และ 12 เดือน และประเมิน neurosyphilis และรักษาใหม่ เมื่อ

  • „ ไตเตอร์เพิ่มขึ้น 4 เท่า
  • „ ไตเตอร์ไม่ลดลง 4 เท่า ใน 12-24 เดือน (กรณีไตเตอร์เริ่มต้นอย่างน้อย 1:32)
  • „ มีอาการหรืออาการแสดงของซิฟิลิส

ผู้ป่วยส่วนมากจะมีอาการปกติ และผล nontrepo-nemal test ให้ผลลบ ภายในระยะเวลาไม่เกิน 2 ปี ผู้ป่วยซิฟิลิสในระยะ late ระดับ titer จะลงช้า ผู้ป่วยเหล่านี้ควรตรวจหา titer ซ้ำใน 2 ปี ถ้าผลยังบวกอยู่ควรเจาะน้ำไขสันหลังมาตรวจอีกครั้ง

ผู้ป่วย early syphilis แม้ว่าจะได้รับการรักษาแล้ว ก็มีโอกาสที่จะติดเชื้อใหม่ (reinfection) ได้อีก ก่อนจะเริ่มการรักษาใหม่ควรตรวจน้ำไขสันหลังก่อน นอกจากจะยืนยันว่าเป็น reinfection หรือเป็น early syphilis ใหม่อีกครั้ง เช่นตรวจพบรอยโรค หรือเชื้อ T. pallidum จากแผล เป็นต้น

หลังจากรักษาซิฟิลิสเรียบร้อยแล้ว VDRL titer จะกลับมา nonreactive หรือ reactive ที่ไตเตอร์ลดต่ำลงกว่า 4 เท่า ในหนึ่งปี แต่ FTA-ABS อาจจะยังคง reactive อยู่ได้ไม่แน่นอน

สตรีที่เป็นซิฟิลิสมานานเกิน 1 ปี ควรได้รับการตรวจน้ำไขสันหลังเพื่อแยก neurosyphilis

กรณี neurosyphilis หลังรักษาแล้ว ให้ตรวจนับเซลล์ใน CSF ทุก 6 เดือนจนปกติ ถ้าเซลล์ไม่ลดลงใน 6 เดือน หรือไม่ปกติใน 2 ปี ควรให้การรักษาใหม่

โดยทั่วไปแล้ว ผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV ส่วนมากจะมีลักษณะทางคลินิก การตอบสนองทาง serology และการรักษาเหมือนกับรายไม่มีการติดเชื้อ HIV แม้จะมีรายงานผู้ป่วยบางรายการดำเนินโรคที่รุนแรงกว่าทั่วไป หรือเกิด neurosyphilis เร็วกว่าปกติ

การรักษาซ้ำ

การรักษาซ้ำควรกระทำเมื่อ

1. อาการและอาการแสดงของซิฟิลิสยังคงอยู่หรือกลับเป็นใหม่ เช่นมีแผล หรือ gumma เกิดขึ้นอีก

2. ระดับ titer ของ nontreponemal test สูงขึ้นจากเดิมมากกว่า 4 เท่า

3. ระดับ titer ของ nontreponemal test ซึ่งสูงในระยะแรก (มากกว่า 1:8) ไม่ลดต่ำกว่า 4 เท่าภายหลังการรักษาครบ 1 ปี

แผนการรักษาสำหรับการรักษาใหม่เหมือนกับผู้ป่วยซิฟิลิสที่เป็นมานานกว่า 1 ปี ส่วนมากจะให้การรักษาเพียง 1 ครั้ง ถึงแม้ว่าผู้ป่วยจะคงมีผลเลือดบวกต่ำ ๆ ต่อการตรวจด้วย nontreponemal test อยู่ตลอดไปก็ตาม

การรักษาผู้สัมผัสโรค

ผู้ที่มีเพศสัมพันธ์กับผู้ป่วยซิฟิลิสในระยะแรก (น้อยกว่า 1 ปี)

  • „ สัมผัสโรคมาใน 90 วัน ควรรักษาเลยโดยอนุมานเอาว่าติดเชื้อ (VDRL อาจให้ผลลบได้)
  • „ สัมผัสโรคมาเกิน 90 วัน รายที่น้ำเหลืองให้ผลบวก หรือไม่พร้อมจะตรวจ ให้รักษาเลย

สัมผัสโรคโดยไม่ทราบ แต่ไตเตอร์สูง (>1:32) ให้รักษาเลย

สัมผัสโรคระยะยาว ให้ประเมินลักษณะทางคลินิก และตรวจน้ำเหลือง

ผู้สัมผัสโรคต่อไปนี้ที่มีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อควรได้รับการแจ้งให้ทราบ และได้รับการประเมิน ได้แก่ มีเพศสัมพันธ์ภายใน

1) 3 เดือน ร่วมกับระยะเวลาของการมีอาการของซิฟิลิสปฐมภูมิ

2) 6 เดือน ร่วมกับระยะเวลาของการมีอาการของซิฟิลิสทุติยภูมิ และ

3) 1 ปี สำหรับผู้ที่เป็น early latent

Jarisch-Herxheimer reaction

เป็นภาวะแทรกซ้อนจากการรักษาซิฟิลิส เชื่อว่าเกิดจากการหลั่ง treponemal products ออกมาอย่างรวดเร็ว จากเซลล์ของเชื้อที่ถูกทำลายจากยาที่รักษา โดยเกิดใน 24 ชั่วโมงแรกหลังรักษา เป็นกับโรคชนิดปฐมภูมิเป็นส่วนใหญ่ ส่วนมากไม่ค่อยรุนแรง อาการส่วนมากมีไข้เฉียบพลัน และมักมีอาการปวดหัว ปวดกล้ามเนื้อ แสบร้อนบริเวณแผล หน้าแดง เหงื่อออก อาจรุนแรงถึงความดันโลหิตต่ำจากการขยายตัวของเส้นเลือด neutrophils จะสูงขึ้น แต่ lymphocytes จะต่ำลง ควรจะให้คำแนะนำแก่ผู้ป่วยว่าอาจจะมีอาการดังกล่าวเกิดขึ้น ซึ่งสามารถรักษาตามอาการได้โดยให้ยาแก้ปวดและยาลดไข้

แผลริมอ่อน (Chancroid)

แผลริมอ่อนเกิดจากเชื้อ Hemophilus ducreyi (ซึ่งเป็นแบคทีเรียกรัมลบ แท่งสั้น ๆ ชนิด facultative anaerobe) อุบัติการณ์ที่แท้จริงไม่ทราบ ในอเมริกาลดลงมากอย่างต่อเนื่องหลังปี 1989 เป็นต้นมา พบในผู้ชายมากกว่าผู้หญิง ในอัตรา 10:1 อาจเป็นเพราะรอยโรคของผู้หญิงอยู่ข้างในช่องคลอด ทำให้ไม่ทราบว่าเป็นโรคนี้ แต่สามารถจะแพร่เชื้อโดยที่ไม่มีอาการได้ ในประเทศไทยยังถือว่าเป็นสาเหตุที่พบบ่อยประการหนึ่งของกลุ่มของแผลที่อวัยวะเพศ

อาการและอาการแสดง

ระยะฟักตัวส่วนใหญ่อยู่ระหว่าง 4-7 วัน แต่อาจมีอาการภายใน 24 ชม. หลังจากได้รับเชื้อ หรือมีอาการ 30 วันหลังจากได้รับเชื้อ ผู้หญิงจะมีอาการไม่ชัดเจนขึ้นกับตำแหน่งของแผล อาจปวดเวลาถ่ายปัสสาวะหรืออุจจาระ เจ็บเวลาร่วมเพศหรือมีตกขาว แผลจะเริ่มด้วย macule หรือ papule หลังจากนี้ 1-2 วัน จะกลายเป็น pustule แล้วจะแตกออกเป็นแผล แผลมีลักษณะนุ่ม ขอบไม่แข็ง มีขอบเขตชัดเจน ขอบแผลกะรุ่งกะริ่ง และเซาะลึกออกด้านข้าง (undermined) มีสีแดงรอบ ๆ แผล ที่พื้นแผลมีเนื้อเยื่อที่ตายแล้วปนกับหนองสีเหลืองปนเทา เมื่อขูดจะมีเลือดออก แผลจะตื้นประมาณ 1-2 มม.

แผลส่วนใหญ่จะอยู่ที่ปากช่องคลอด รวมทั้งที่ four-chette, labia, vestibule, clitoris รอบรูเปิดของท่อปัสสาวะ อาจลามไปถึงฝีเย็บ รอบทวารหนัก ช่องคลอด และปากมดลูก

ต่อมน้ำเหลืองขาหนีบโตหรืออักเสบ หรือที่เรียกว่า bubo ที่ขาหนีบจะพบได้ประมาณร้อยละ 30-50 ของผู้ป่วย มีหนองข้างใน ผิวหนังที่คลุมแดง กดเจ็บ มากกว่าร้อยละ 50 ต่อมน้ำเหลืองจะยุบเองโดยไม่แตกออก

การวินิจฉัย

ทำได้โดยดูจากลักษณะทางคลินิก แยกจากโรคอื่นที่มีลักษณะคล้ายกัน เช่น แผลซิฟิลิส ซึ่งขอบแข็ง และไม่เจ็บ แยกจากผล LGV โรคเริม และแผลที่เกิดจากการบาดเจ็บ

  • „ ย้อมกรัม (ความไวไม่สูง) พบเชื้อ H. ducreyi เป็นแบคทีเรียกรัมลบแท่งสั้น ๆ มีลักษณะจำเพาะในการเรียงตัวเป็นสายยาวเหมือนฝูงปลา (school of fish)
  • „ การเพาะเชื้อจากแผลหรือหนองที่ดูดจาก bubo ทำได้ยาก ถือเป็น definite diagnosis ต้องใช้วุ้นเพาะเชื้อที่มีเลือดหรือส่วนประกอบของเลือด (ซึ่งไม่มีแพร่หลาย) มีความไวน้อยกว่าร้อยละ 80
  • „ เทคนิค PCR: มีความไวและความจำเพาะสูง (เกินร้อยละ 95) แต่ยังไม่มีใช้แพร่หลายทั่วไป

การพบร่วมกันของแผลเจ็บที่อวัยวะเพศ และ su-purative inguinal adenopathy บ่งชี้ว่าน่าจะเป็นแผลริมอ่อน อาจใช้เกณฑ์ทางคลินิกของ CDC ซึ่งเรียกว่า probable diagnosis คือ

1. แผลเจ็บที่อวัยวะเพศหนึ่งแผลหรือมากกว่า

2. ไม่มีหลักฐานการติดเชื้อซิฟิลิส เช่น Darkfield exam หรือการทดสอบน้ำเหลืองให้ผลลบ

3. ลักษณะแผลและต่อมน้ำเหลืองเฉพาะที่เป็นแบบฉบับของแผลริมอ่อน และ

4. การทดสอบเชื้อเริมจาก exudates ของแผลให้ผลลบ

ภาวะแทรกซ้อน

การแตกของต่อมน้ำเหลืองอักเสบที่ขาหนีบ (bubo) เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยที่สุด ฝีที่แตกออกจะทำให้เกิด sinus และมี auto-inoculation เกิดเป็นแผลริมอ่อนบริเวณที่ฝีแตกออก ต่อมาจะกลายเป็นแผลเป็น ภาวะแทรกซ้อนนี้จะไม่เกิดขึ้นถ้าผู้ป่วยได้รับการรักษาตั้งแต่ระยะแรก ถ้ามีการทำลายของเนื้อเยื่อของท่อปัสสาวะอาจจะเกิด urethral fistula ได้

การรักษา

ไม่ควรใช้ยาฆ่าเชื้อเฉพาะที่ ควรใช้น้ำเกลือทำความสะอาดแผล ถ้ามี bubo ขนาดใหญ่ควรใช้เข็มขนาดใหญ่เบอร์ 18 ดูดหนองออก โดยดูดออกจากผิวหนังที่ปกติ ห้ามใช้มีดกรีดเพราะจะเกิดแผลใหญ่ซึ่งรักษายาก ถ้า bubo มีขนาดเล็กอาจยุบได้เองหลังจากให้ยารักษาโดยไม่ต้องดูดหนองออก

หลายสายพันธุ์ของเชื้อมี beta-lactamase plasmids ทำให้ดื้อต่อ penicillins, third-generation cephalosporin, และ fluoroquinolones มากขึ้น แต่ยังไม่มีรายงานเชื้อดื้อต่อ azithromycin และ ceftriaxone

ตำรับที่แนะนำ (CDC: 2015)

  • z Azithromycin รับประทาน 1 กรัม ครั้งเดียว หรือ
  • z Ceftriaxone 250 มก. ฉีดเข้ากล้ามครั้งเดียว หรือ
  • z Ciprofloxacin 500 มก. รับประทานวันละ 2 ครั้ง x 3 วัน (ไม่ให้ในสตรีตั้งครรภ์) หรือ
  • z Erythromycin base รับประทาน 500 มก. วันละ 4 ครั้ง x 7 วัน ได้ผลดีที่สุดต่อเชื้อ H. ducreyi ทั้งชนิดสร้างและไม่สร้าง beta-lactamase
  • „ ถ้าการรักษาได้ผลดีแผลจะหายเจ็บภายใน 3 วันหลังให้ยา และแผลจะหายใน 7 วัน แต่ถ้าแผลใหญ่อาจใช้เวลานานกว่านี้ ต่อมน้ำเหลืองจะเจ็บน้อยลงและขนาดเล็กลง
  • „ ผู้ที่มีเพศสัมพันธ์กับผู้ป่วยภายใน 10 วันก่อนผู้ป่วยมีอาการ ควรได้รับการตรวจและรักษาด้วย ไม่ว่าจะมีแผลหรือไม่ เนื่องจากบางคนมีเชื้อ H. ducreyi อยู่ แต่ไม่มีอาการ

 

ฝีมะม่วง (Lymphogranuloma venereum)

LGV เป็นแผลอวัยวะเพศที่เกิดจากเชื้อ Chlamydia trachomatis serotype L1, L2 และ L3 ซึ่งชอบติดเชื้อต่อ mononuclear cells โดยเฉพาะ macrophage จึงทำให้เกิดโรคต่อระบบท่อและต่อมน้ำเหลือง พบมากแถบเขตร้อน (tropical) และเขตกึ่งร้อน (subtropical) พบได้น้อย แต่ในหลายประเทศพบได้บ่อยขึ้น เช่นในยุโรปตะวันตก และอเมริกาเหนือ พบบ่อยชึ้นในกลุ่มชายรักชาย (MSM: men have sex with men)

อาการและอาการแสดง

มีการดำเนินโรคทางคลินิกเป็น 3 ระยะคือ

1. การติดเชื้อปฐมภูมิ (primary): ระยะฟักตัวของโรคประมาณ 3-12 วัน จะเกิดปฏิกิริยาอักเสบหรือแผลปฐมภูมิที่อวัยวะเพศ ซึ่ง มีได้ 4 แบบคือ เป็นตุ่ม เป็นแผลตื้น ๆ แผลคล้ายเริม หรือเป็นในท่อปัสสาวะ ทำให้มีอาการแบบหนองในเทียม ผู้หญิงจะพบบ่อยที่ช่องคลอดด้านหลัง (posterior wall) fourchette, posterior lip ของปากมดลูก และวัลว่า แผลเหล่านี้จะหายในเวลาไม่กี่วัน

2. การติดเชื้อทุติยภูมิ (secondary):

  • „ Inguinal lymphadenitis มีอาการปวดและบวมที่ขาหนีบ มีการอักเสบบวมแดงทั้งต่อมตื้นและลึกหลายอัน ทำให้เป็นร่อง (groove sign) อาจเกิดฝีเป็น bubo และแตกออกเป็น multiple sinus บางทีก็มี proctitis
  • „ Constitutional symptoms ผู้ป่วยบางรายมีอาการไข้ หนาวสั่น ปวดศีรษะ ปวดข้อ คลื่นไส้ เบื่ออาหาร

3. ระยะหลัง (late LGV): ช่วงระหว่างระยะแรกและระยะหลังไม่แน่นอน อาจจะห่างกัน 1-2 ปี หรือหลายปีก็ได้ อาการในระยะหลังมี 2 แบบ

  • „ Anorectal syndrome มีเลือดออกหรือหนองไหลออกทางทวารหนัก อาจจะมีฟิสตุล่าที่ทวารหนัก ฝีหนองรอบเรคตัม มีไฟโบรซิสและเรคตัมตีบได้
  • „ Genital elephantiasis (esthiomene) ถ้าไม่ได้รับการรักษา ในระยะหลังของโรคปากช่องคลอดอาจบวมมากจากน้ำเหลืองคั่ง

การวินิจฉัย

อาศัยประวัติ อาการและอาการแสดงของโรค ช่วยในการวินิจฉัย แต่มักจะจำเป็นต้องยืนยันด้วยการทดสอบน้ำเหลือง ได้แก่

1. NAAT (nucleic acid amplification test) เทคนิคใหม่ที่มีความไวและความจำเพาะสูง โดยเฉพาะการใช้กับตัวอย่างจากทวารหนัก

2. Complement fixation test (CF) ถ้า IgG ให้ผลบวก (ซึ่งจะให้ผลบวก 2 สัปดาห์หลังรับเชื้อ) ร่วมกับมีลักษณะทางคลินิกที่เหมือน ก็อาจวินิจฉัยได้ แต่การวินิจฉัยที่แน่นอนควรจะพบการเพิ่มของไตเตอร์ (4 เท่า) ไตเตอร์ของแอนติบอดีย์จะมากกว่า 1:16 และจะคงอยู่ตลอดไป ทำให้ไม่สามารถแยกการติดเชื้อเก่าหรือใหม่ได้

3. Micro-immunofluorescence (MIF) สามารถแยก sertotype ของ LGV ได้ มีความไวและความจำเพาะสูงกว่า CF ส่วนมากไตเตอร์อยู่ระดับสูง (IgG > 1:256, IgM >1:32)

4. การเพาะเชื้อบนเซลล์ ได้ผลแน่นอน แต่ทำยาก และความไวไม่สูง แม้จะเพาะจาก bubo ก็ตาม

Frei test เป็นการทดสอบบนผิวหนังเพื่อยืนยัน LGV มีความไวและความจำเพาะต่ำ เลิกใช้แล้ว

การรักษา

ตำรับที่แนะนำ (CDC: 2015)

  • z Doxycycline 100 มก รับประทานวันละ 2 ครั้ง นาน 21 วัน

ตำรับทางเลือก

  • z Erythromycin 500 มก รับประทาน วันละ 4 ครั้ง นาน 21 วัน หรือ

ถ้าเป็นสตรีตั้งครรภ์ แนะนำให้ azithromycin แทน (แต่หลักฐานของประสิทธิภาพมีข้อมูลน้อย)

ฝีที่เกิดขึ้นควรดูดออกด้วยเข็มขนาดใหญ่ โดยเจาะผ่านบริเวณผิวหนังปกติ แล้วดูดออกให้มากที่สุด ไม่ควรผ่าเปิดล้างหนองแบบฝีทั่วไป เพราะจะทำให้แผลหายช้า

ผู้ที่สัมผัสโรคกับผู้ป่วยใน 60 วันก่อนผู้ป่วยมีอาการควรทดสอบหาเชื้อคลามิเดียและรักษา

แผลกามโรคเรื้อรังที่ขาหนีบ (Granuloma Inguinale)

Granuloma inguinale หรือ Donovanosis เกิดจากเชื้อแบคทีเรียกรัมลบ Klebsiella granulomatis (เมื่อก่อนเรียกว่า Calymatobacterium granulomatis) แผลกามโรคเรื้อรังที่ขาหนีบ เป็นโรคที่ทำให้มีแผลเรื้อรังบริเวณอวัยวะเพศ ขาหนีบ และรอบทวารหนัก ปัจจุบันพบได้น้อย ส่วนใหญ่พบในเขตเส้นศูนย์สูตร เช่น อินเดียตอนใต้ และปัวนิวกินี ในประเทศไทยพบน้อยมาก

อาการและอาการแสดง

ระยะฟักตัวยังไม่ทราบแน่ แต่อยู่ระหว่าง 3 วัน ถึง 6 เดือน ประมาณ 2 ใน 3 ของผู้ป่วยจะเกิดอาการหลังจากได้รับเชื้อ 7-30 วัน รอยโรคที่เกิดครั้งแรกมีลักษณะเป็น papule สีแดง หรือ nodule ในชั้นไขมัน ตุ่มเดียวหรือหลายตุ่ม ต่อมาขยายออกแล้วแตกเป็นแผลมีลักษณะเป็น granuloma ขอบเขตชัดเจน มีเลือดออกง่ายเมื่อสัมผัส แผลขยายออกช้า ๆ มี granulation tissue สีเหมือนเนื้อสดจำนวนมาก มีขอบหยัก ส่วนใหญ่ผู้ป่วยจะไม่รู้สึกเจ็บที่แผล นอกจากมีเชื้อแบคทีเรียอื่นแทรกซ้อน ต่อมน้ำเหลืองมักไม่โต รอยโรคที่อยู่ในชั้นไขมันใต้ผิวหนังบริเวณขาหนีบถ้ามีขนาดใหญ่จะดูคล้ายต่อมน้ำเหลือง เรียก pseudobubo ในผู้หญิงพบรอยโรคบ่อยที่ labia, mons veneris และ fourchette

การวินิจฉัยโรค

อาศัยประวัติและการตรวจร่างกาย การวินิจฉัยที่แน่นอนทำได้โดยตัดชิ้นเนื้อจากก้นแผลที่เซาะซ่อนอยู่ใต้ขอบ มาย้อมสี Giemsa หรือสี Wright นำไปดูด้วยกล้องจุลทรรศน์ เพื่อหา Donovan body ซึ่งอยู่ภายใน mononuclear cell ที่มีขนาดใหญ่ มีลักษณะเหมือนเข็มกลัดซ่อนปลาย ติดสีน้ำเงินหรือดำ โดยติดสีเข้มที่ปลายทั้ง 2 ข้าง การเพาะเชื้อทำได้ยากมาก

การรักษา

รักษาได้ด้วยการให้ยาปฏิชีวนะสเปคตรัมกว้าง โดยให้นานอย่างน้อย 3 สัปดาห์ หรือจนแผลหายดี ซึ่งอาจถึง 3 เดือนในบางราย ยาที่แนะนำคือ

ตำรับที่แนะนำ (CDC: 2015)

  • z Doxycycline 100 มก.  วันละ 2 ครั้ง นานอย่างน้อย 3 สัปดาห์ และแผลหายสนิท

ตำรับทางเลือก

  • z Azithromycin รับประทาน 1 กรัม  ต่อสัปดาห์ นาน 3 สัปดาห์ หรือจนแผลหาย หรือ
  • z Ciprofloxacin 750 มก.  วันละ 2 ครั้ง นานอย่างน้อย 3 สัปดาห์ และแผลหายสนิท หรือ
  • z Erythromycin base 500 มก.  วันละ 4 ครั้ง นานอย่างน้อย 3 สัปดาห์ และแผลหายสนิท หรือ
  • z Trimethoprim/Sulfamethoxazole (160 มก./800 มก.)  วันละ 2 ครั้ง นานอย่างน้อย 3 สัปดาห์ และแผลหายสนิท

สำหรับสตรีตั้งครรภ์ แนะนำ erythromycin 500 มก. รับประทานวันละ 4 ครั้ง อย่างน้อย 3 สัปดาห์

หูดหงอนไก่ (Condyloma Acuminata)

หูดหงอนไก่เกิดจากเชื้อ human papilloma virus (HPV) เป็น viral STD ที่พบได้บ่อยที่สุด ติดโดยผ่านทางผิวหนังสัมผัสผิวหนัง เกิด autoinoculation ได้ด้วย ติดต่อได้ง่าย เกิดได้กับทุกส่วนของอวัยวะเพศที่มีเยื่อบุชนิด squamous epithelium รวมทั้งส่วนที่อยู่ลึกซึ่งตรวจได้ลำบาก เช่น ปากมดลูก ภายในช่องคลอด ในทวารหนัก และในท่อปัสสาวะ เป็นต้น หูดที่เกิดบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์มักจะเรียกรวม ๆ ว่า genital wart

ร้อยละ 90 ของ anogenital warts เกิดจาก HPV types 6 หรือ 11 ซึ่งเป็นชนิดที่ไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อมะเร็ง แต่สายพันธุ์นี้ยังอาจก่อให้เกิด laryngeal papilloma ในทารกแรกคลอดที่ได้รับเชื้อจากช่องทางคลอดขณะคลอด ในบางครั้งก็อาจพบสายพันธุ์ที่เสี่ยงสูงต่อการเกิดมะเร็งร่วมด้วยคือ type 16, 18, 31, 33 และ 35 (โดยเฉพาะผู้ที่ติดเชื้อ HIV ร่วมด้วย)

อาการและอาการแสดง

การติดเชื้อส่วนใหญ่ไม่มีอาการ สำหรับหูดที่เป็นแบบฉบับนั้นเป็นติ่งเนื้อยื่น (exophytic) สีชมพูกระจายออกทางด้านบนคล้ายหงอนไก่ หรือดอกกะหล่ำ ไม่เจ็บ มักจะเกิด 1-3 เดือนหลังสัมผัสโรค หรือนานกว่านั้น พบบ่อยที่ปากช่องคลอด รองลงมาคือที่ แคม คลิตอริส ผนังช่องคลอด และปากมดลูก ในรายที่เกิดแผลจากการบาดเจ็บ หรือติดเชื้อซ้ำซ้อนจะมีคัน หรือน้ำหนอง กลิ่นเหม็นได้ หูดที่ท่อปัสสาวะอาจทำให้ปัสสาวะลำบาก หูดพวกนี้ส่วนใหญ่เกิดจากเชื้อ HPV 6 และ 11 นอกจากหูดหงอนไก่แล้วเชื้อ HPV ยังทำให้เกิดโรคหูดในลักษณะต่าง ๆ กันได้ เช่น flat wart พบที่ปากมดลูกเกิดจากเชื้อ HPV 16 อาจจะกลายไปเป็นมะเร็งปากมดลูกได้ Bowenoid papulosis เกิดจากเชื้อ HPV 16 ลักษณะของรอยโรคเป็นตุ่มขนาดเล็กสีน้ำตาลดำ ผิวเรียบหรือขรุขระเล็กน้อย พบได้บริเวณแคม ขาหนีบ และฝีเย็บ อาจจะเปลี่ยนแปลงเป็นมะเร็งได้

การวินิจฉัย

อาศัยลักษณะทางคลินิกของโรคเป็นสำคัญ สำหรับการตรวจยืนยันโดยการตัดชิ้นเนื้อเพื่อตรวจทางพยาธิวิทยาให้พิจารณาทำในรายที่ไม่ typical (เช่น สีเข้ม แข็ง ติดกับเนื้อเยื่อชั้นล่าง) การวินิจฉัยไม่แน่นอน ไม่ตอบสนองต่อการรักษามาตรฐาน ต้องแยกจากแผลมะเร็ง แผลซิฟิลิส และแผลที่อวัยวะเพศอื่น ๆ

เนื่องจากผู้ป่วยกลุ่มนี้อาจมีเชื้อที่มีความเสี่ยงสูงซ่อนอยู่ด้วย ควรตรวจค้นเพิ่มเติมของการเช็คมะเร็ง (ดูบทมะเร็งปากมดลูก)

การรักษา

หูดที่อวัยวะเพศภายนอก

ตำรับแนะนำ (CDC: 2015)

ปฏิบัติโดยผู้ป่วยเอง

  • z Imiquimod 3.75% หรือ 5% cream
  • z 3 ครั้งต่อสัปดาห์ นาน 16 สัปดาห์
  • z ล้างบริเวณที่ทาด้วยสบู่/น้ำ 6-10 ชั่วโมงหลังทา

(ความปลอดภัยในสตรีตั้งครรภ์ยังสรุปไม่ได้) หรือ

  • z Podofilox (podophyllotoxin) 0.5% (พื้นที่หูดทั้งหมดไม่เกิน 10 ตร.ซม.)
  • z ใช้วันละ 2 ครั้ง ปริมาณที่ใช้ทั้งหมดไม่เกิน 0.5 มล.ต่อวัน
  • z ใช้ 3 วัน พัก 4 วัน
  • z เกิน 4 รอบแล้วไม่หาย ให้เปลี่ยนวิธี

ความปลอดภัยในสตรีตั้งครรภ์ยังสรุปไม่ได้ หรือ

  • z Sinecatechins 15% ointment (สารสะกัดจากชาเขียว ตัวยาหลักคือ catechins)
  • z ใช้นิ้วป้ายบาง ๆ วันละ 3 ครั้งจนหูดหาย แต่ไม่ควรใช้เกิน 16 สัปดาห์

ปฏิบัติโดยผู้ให้บริการ

  • z จี้ด้วยความเย็น (cryotherapy) โดยไนโตรเจนเหลว หรือ cryoprobe ถ้าจำเป็นทำซ้ำได้ทุก 1-2 สัปดาห์ มักต้องทำ 2-4 ครั้ง ผลข้างเคียงหลักคือ ระคายเคือง และเกิดแผลได้
  • z ตัดออกโดย tangential scissor/shave excision หรือขูด หรือ electrosurgery
  • z Trichloroacetic acid (TCA) หรือ Bichloroacetic acid (BCA) 80-90% (ใช้ได้ในสตรีตั้งครรภ์)
  • z ใช้ยาจี้ปริมาณน้อย ปล่อยให้แห้งขณะที่รอยจี้ขาวแข็งขึ้น (frosting)
  • z จี้ซ้ำสัปดาห์ละครั้ง ถ้าจำเป็น

ตำรับทางเลือก

  • z Podophyllin resin 10-25% in tincture benzoin
  • z จี้ที่หูดปริมาณน้อย ๆ แล้วปล่อยให้แห้ง (บางท่านแนะนำให้ล้างออก 1-4 ชั่วโมง)
  • z จี้ซ้ำสัปดาห์ละครั้ง ถ้าจำเป็น
  • z เกิน 6 ครั้งไม่หาย ควรเปลี่ยนวิธี
  • z ห้ามใช้ในสตรีตั้งครรภ์
  • z ไม่ให้ใช้กับขนาดใหญ่มาก เนื่องจากจะผลข้างเคียงทางประสาท เช่น โคม่า และจะปวดเมื่อเกิดเนื้อตาย
  • z พื้นที่หูดทั้งหมดไม่เกิน 10 ตร.ซม. หรือปริมาณยาที่ใช้ไม่ควรเกิน 0.5 มล.
  • z ไม่ควรมีแผลบริเวณที่ใช้ยา
  • z ฉีด interferon เข้าไปในรอยโรค หรือผ่าตัดด้วยเลเซอร์

หูดที่ปากมดลูก:

ตำรับแนะนำ (CDC: 2015)

  • z จี้ด้วยความเย็น โดยใช้ไนโตรเจนเหลว หรือ
  • z ตัดออก หรือ
  • z TCA หรือ BCA 80-90%
  • z สตรีที่มีหูดยื่น (exophytic) จะต้องแยก high-grade SIL ก่อนเริ่มการรักษา และควรปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ

หูดที่ช่องคลอด

ตำรับแนะนำ (CDC: 2015)

  • z จี้ด้วยความเย็น (cryotherapy) โดยไนโตรเจนเหลว ไม่แนะนำให้ใช้ cryoprobe เพราะเพิ่มความเสี่ยงต่อช่องคลอดทะลุ และเกิดรูรั่วได้ หรือ
  • z ตัดออก หรือ
  • z TCA หรือ BCA 80-90%

หูดที่ปากท่อปัสสาวะ:

ตำรับแนะนำ (CDC: 2015)

  • z จี้ด้วยความเย็น โดยใช้ไนโตรเจนเหลว หรือ
  • z ตัดออก

หูดที่ทวารหนัก

ตำรับแนะนำ (CDC: 2015)

  • z จี้ด้วยความเย็น โดยใช้ไนโตรเจนเหลว หรือ
  • z ตัดออก หรือ
  • z TCA หรือ BCA 80-90%

ข้อคิดเห็น

  • „ ไม่แนะนำให้ทำ HPV test เพื่อวินิจฉัย HPV ในคู่นอน
  • „ ถึงแม้ว่าหูดสามารถรักษาได้ แต่อาจไม่ได้รักษาให้ไวรัสหายขาด จึงมีโอกาสกลับเป็นซ้ำอีก โดยเฉพาะในช่วง 3 เดือนแรกหลังการรักษา
  • „ การใช้ถุงยางอนามัยอาจช่วยลดความเสี่ยงโรคที่สัมพันธ์กับ HPV เช่น หูด มะเร็งปากมดลูก แต่ยังคงติดเชื้อแถวอวัยวะเพศภายนอกได้อยู่
  • „ วัคซีนป้องกันหูดได้ (Gardasil) จะไม่สามารถรักษาหูดหรือ HPV ที่เป็นอยู่แล้วได้
  • „ ในสตรีตั้งครรภ์สามารถใช้ TCA หรือ BCA ได้ แต่ไม่ควรใช้ podofilox, podophyllin, imiquimod และ sinecatechins ในรายที่หูดเป็นมากและอาจขวางทางคลอดซึ่งจะทำให้เลือดออกได้มาก ให้พิจารณาผ่าตัดคลอด

หูดข้าวสุก (Molluscum Contagiosum)

Molluscum contagiosum เป็นไวรัสกลุ่ม poxvirus ซึ่งสามารถเพิ่มจำนวนใน cytoplasm ของเซลล์ ทำให้เกิด inclusion bodies และทำให้เซลล์โตขึ้น ทำให้เกิด viral eruption คล้ายหูด พบได้ประปราย คือราวร้อยละ 1-2 ของผู้ป่วยในคลินิกโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ติดต่อได้ทางเพศสัมพันธ์ หรือน้ำลาย มี autoinoculation ได้บ้าง

ลักษณะรอยโรคจะเป็นตุ่มสีขาว ดูเป็นมัน ขนาดเล็ก 2-5 มม. ผิวเรียบ อาจมี 10-20 ตุ่ม ถ้าโตขึ้นจะมีรอยบุ๋มตรงกลาง ถ้าใช้เข็มสะกิดตรงกลางตุ่มแล้วบีบดู จะเห็นของเหลวสีขาวออกมา

การวินิจฉัย: อาศัยลักษณะรอยโรคที่เป็นแบบฉบับ ถ้าตัดชิ้นเนื้อตรวจพบ eosinophilic cytoplasmic inclusion bodies ใน keratinocytes

การรักษา: หายได้เองในเวลา 2-3 เดือน แต่ควรรักษาเพื่อไม่ให้ติดต่อ ใช้วิธีขูด (curettage) หรือแกะบีบเอาเนื้อหูดออกให้หมด นอกจากนี้อาจจะใช้การจี้ด้วยความเย็น (ไนโตรเจนเหลว หรือ cryoprobe) หรือจี้ด้วยสารละลาย podophyllotoxin หรือยา cantharidin

Vulvovaginal Candidiasis (VVC)

การติดเชื้อราที่มีอาการเกิดจาก Candida albicans 85-90% รองลงมาเป็น Candida Glabrata คือ 5% ที่เหลือเป็น Candida Tropicalis และอื่น ๆ เป็นได้ทั้ง normal flora และอาจเป็นเชื้อโรคโดยเฉพาะเมื่อสภาพแวดล้อมในช่องคลอดเปลี่ยนแปลง โดยทั่วไปแล้ว lactobacilli ในช่องคลอดจะทำหน้าที่ยับยั้งการเจริญของเชื้อรา แต่ถ้าความเข้มข้นของ lactobacilli ลดลง เชื้อราจะเจริญอย่างรวดเร็ว เช่นถ้าได้รับยาปฏิชีวนะสเปคตรัมกว้าง 10-14 วัน เชื้อราในช่องคลอดจะเพิ่มปริมาณขึ้นสามเท่า

การติดเชื้อรานี้มักจะไม่ได้เกิดจากการติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พบเป็นลำดับที่สองรองจาก BV พบได้บ่อยขึ้นเมื่อเริ่มมีเพศสัมพันธ์ ประมาณว่าร้อยละ 75 ของสตรีเคยมีประสบการณ์ VVC มาก่อน เกือบร้อยละ 45 มีประสบการณ์ไม่ต่ำกว่า 2 ครั้ง สตรีหลังวัยหมดระดูจะพบได้น้อยกว่า

ความถี่ของการเกิด VVC มีได้บ่อยขึ้นในสตรีที่เริ่มมีเพศสัมพันธ์สม่ำเสมอ

ปัจจัยที่ส่งเสริมให้เชื้อราเจริญเร็ว ได้แก่

  • „ การตั้งครรภ์
  • „ การใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดที่มีเอสโตรเจนสูง
  • „ การเป็นเบาหวาน
  • „ ยาปฏิชีวนะ (เช่น metronidazole ที่รักษา BV ซึ่งทำให้ lactobacilli ในช่องคลอดลดลง)
  • „ การลดคุณภาพของ CMI บริเวณนี้ลง เช่น เอดส์ ได้ยาสเตียรอยด์ ยากดภูมิคุ้มกัน
  • „ การคุมกำเนิดโดย vaginal sponges, diaphragms ห่วงอนามัย แต่ยาฆ่าอสุจิไม่มีผล

อาการและอาการแสดง

  • „ คันช่องคลอดและปากช่องคลอด (pruritus) ซึ่งอาจกินบริเวณกว้างแต่ไม่ลึก จำกัดอยู่เฉพาะผิว
  • „ ตกขาวเป็นสีขาวข้น คล้ายคราบนม (curd-like หรือ cottage cheese) ไม่มีกลิ่น แต่แปรปรวนจากลักษณะน้ำใสไปจนถึงข้นเนื้อเดียว
  • „ ตรวจภายใน จะพบลักษณะบวมแดงบริเวณ vulva, vestibule และ labia อาจพบรอยเกาหรือรอยถลอกได้ ภายในช่องคลอดจะมี erythema และตกขาวเป็นแผ่นขาวติดแน่นกับผนังช่องคลอด
  • „ ลักษณะปากมดลูกมักจะปกติ
  • „ สตรีจำนวนมากเข้าใจผิดว่า chronic atopic dermatitis หรือ atrophic vulvovaginitis คือ chronic VVC (ซึ่งต้องยืนยันด้วยการตรวจทางกล้องโดยตรงหรือเพาะเชื้อ)

การวินิจฉัย

  • „ 10% KOH preparation จะสลายเซลล์เยื่อบุสแคว-มัส ทำให้มองเห็นเชื้อราได้ชัดเจนขึ้น เมื่อดูด้วยกล้องจุลทรรศน์ จะเห็นเป็น pseudohyphae หรือยีสต์ ความไวในการตรวจร้อยละ 80-90
  • „ การสอบภาวะกรดด่างจะพบว่า pH ต่ำ คือ 4-4.5
  • „ การย้อมกรัมเห็น pseudohyphae หรือยีสต์ที่กำลังแตกหน่อ ซึ่งติดสีกรัมบวก
  • „ whiff test ให้ผลลบ
  • „ Pap smear เห็นลักษณะของเชื้อรา
  • „ กรณีที่สงสัย แต่การตรวจอย่างง่าย ๆ ปกติ แนะนำให้เพาะเชื้อ (Nickerson’s media, Sabouraud’s media เชื้อจะเจริญภายใน 24-72 ชั่วโมง)
  • „ Slide latex agglutination test (2-minute test) มีความไวร้อยละ 70-75

การจำแนก VVC

  • „ Uncomplicated VVC
  • „ เป็นไม่บ่อย (sporadic) และ
  • „ เล็กน้อย-ปานกลาง และ
  • „ เกิดจาก Candida albicans และ
  • „ สตรีที่ภูมิคุ้มกันปกติ
  • „ Complicated VVC
  • „ เป็นซ้ำ ๆ (recurrent) หรือ
  • „ VVC รุนแรง หรือ
  • „ Nonalbicans candidiasis หรือ
  • „ เบาหวานที่คุมไม่ได้ ภูมิคุ้มกันไม่ดี

การรักษา

1. แก้ไขสาเหตุส่งเสริม เช่น เบาหวาน การใช้ยาสเตีย-รอยด์ หรือยาปฏิชีวนะเป็นเวลานาน ๆ

อาจจำแนกง่าย ๆ ออกเป็นสองกลุ่ม คือ

  • „ กลุ่มไม่มีภาวะแทรกซ้อน (เป็นไม่บ่อย อาการ/อาการแสดงไม่รุนแรง เชื้อชนิด Candida albicans แข็งแรง/ไม่ตั้งครรภ์) พบได้ร้อยละ 90 คือ
  • „ กลุ่มที่มีภาวะแทรกซ้อน (เบาหวาน ภูมิคุ้มกันต่ำ เชื้อราชนิดอื่น ๆ เป็นรุนแรง เป็นซ้ำบ่อย คือ > 4 ครั้งต่อปี ตั้งครรภ์) พบได้ร้อยละ 10

2. การรักษาด้วยยา (อัตราการหายประมาณร้อยละ 90)

ตำรับที่แนะนำ (CDC: 2015)

ยาที่ใช้ในช่องคลอด (over-the-counter)

  • z Clotrimazole 1% cream 5 กรัม ทางช่องคลอด x 7-14 วัน หรือ
  • z Clotrimazole 2% cream 5 กรัม ทางช่องคลอด x 3 วัน หรือ
  • z Miconazole 2% cream 5 กรัม ทางช่องคลอด x 7 วัน หรือ
  • z Miconazole 4% cream 5 กรัม ทางช่องคลอด x 3 วัน หรือ
  • z Miconazole 100 มก ทางช่องคลอด สอดวันละครั้ง x 7 วัน หรือ
  • z Miconazole 200 มก ทางช่องคลอด สอดวันละครั้ง x 3 วัน หรือ
  • z Miconazole 1200 มก ทางช่องคลอด สอดครั้งเดียว หรือ
  • z Ticonazole 6.5% ointment 5 กรัม ทางช่องคลอด สอดครั้งเดียว

ยาที่ใช้ในช่องคลอด (prescription)

  • z Butaconazole 2% cream 5 กรัม (sustained release) ทางช่องคลอดครั้งเดียว หรือ
  • z Terconazole 0.4% cream 5 กรัม ทางช่องคลอด x 7 วัน หรือ
  • z Terconazole 0.8% cream 5 กรัม ทางช่องคลอด x 3 วัน หรือ
  • z Terconazole 80 มก สอดทางช่องคลอดวันละครั้เง x 3 วัน หรือ

ยาที่ใช้รับประทาน

  • z Fluconazole รับประทาน 150 มก ครั้งเดียว

หมายเหตุ

  • „ Ketoconazole, Itraconazole และ Fluconazole ได้ผลดีเท่าหรืออาจดีกว่าการสอดยาทางช่องคลอดด้วยซ้ำ ผลข้างเคียงจากการรับประทานยา คือ อาการของทางเดินอาหาร ซึ่งพบได้ร้อยละ 10 และแพ้ยา ซึ่งพบได้น้อยมาก นอกจากนี้อาจพบพิษต่อตับ (เกิดได้ 1:10,0000-15,000) Ketoconazole ผลข้างเคียงอันหลังนี้พบได้น้อยกว่าเมื่อใช้ Itraconazole และ Fluconazole
  • „ เชื้อชนิด Candida Glabrata ล้มเหลวต่อการรักษาด้วย azoles เกือบครึ่งหนึ่ง การใช้กรดบอริค ทางช่องคลอด 600 มก.ต่อวัน ก่อนนอน 2 สัปดาห์ หรือ flucytosine cream 5 กรัม ก่อนนอน 2 สัปดาห์ ให้ผลดีกว่า
  • „ การให้เสริมด้วย weak topical steroid เช่น 1% hydrocortisone cream อาจช่วยบรรเทาอาการระคายเคืองภายนอกได้
  • „ Imidazoles ชนิดต่าง ๆ (butoconazole, clotrimazole, miconazole, tioconazole, or terconazole) มีประสิทธิภาพในการลด VVC ได้ไม่ต่างกัน และการให้แบบรับประทานหรือทางช่องคลอดก็ไม่ต่างกัน แต่การให้ทางช่องคลอดมีอาการคลื่นไส้และปวดศีรษะน้อยกว่า
  • „ การรับประทาน ketoconazole อาจมีความเสี่ยงต่อ fulminant hepatitis แม้จะพบได้น้อยรายมาก
  • „ การรับประทาน fluconazole ช่วยลดอัตราการกลับเป็นซ้ำด้วย
  • „ รายที่เป็นรุนแรง (ผื่นแดงบริเวณกว้าง บวม หลุดลอก รอยแตก) ควรได้ยาเฉพาะที่ 7-14 วัน หรือรับประทาน fluconazole 150 มก. และให้ซ้ำอีกครั้งใน 72 ชั่วโมง
  • „ กรณีตั้งครรภ์ ให้ใช้ยาเฉพาะที่กลุ่ม azoles (เช่น Clotrimazone, Miconazole) 7 วัน ยามีการดูดซึมผ่านเข้ากระแสเลือดได้น้อยมาก แต่ก็ควรหลีกเลี่ยงการใช้ในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์
  • „ ถ้าสามีมีการติดเชื้อราที่อวัยวะเพศ ให้รักษาด้วย miconazole หรือ clotrimazole cream
  • „ การพบเชื้อโดยไม่มีอาการจึงไม่มีความจำเป็นต้องรักษา ซึ่งอาจพบถึงร้อยละ 10-20 ของสตรีวัยเจริญพันธุ์

Recurrent Candidiasis

หมายถึงการติดเชื้อราซ้ำ ๆ ที่มีอาการไม่น้อยกว่า 4 ครั้งต่อปี อาจพบได้น้อยกว่าร้อยละ 5 ในกลุ่มนี้เกิดจากเชื้อ C glabrata หรือ nonalbicans อื่น ๆ ร้อยละ 10-20

  • „ ยืดเวลาของการรักษาเฉพาะที่ เป็น 7-14 วัน หรือรับประทาน fluconazole 100, 150 หรือ 200 มก. จำนวน 3 ครั้งห่างกันครั้งละ 3 วัน (วันที่ 1, 4 และ 7)
  • „ Maintenance regimens นาน 6 เดือน (รับประทาน fluconazole 100, 150, หรือ 200 มก. สัปดาห์ละครั้ง
  • „ ควรได้รับการเพาะเชื้อยืนยันก่อนการรักษาระยะยาวนี้
  • „ สวนล้างด้วย povidone-iodine เป็นครั้งคราว เป็นการรักษาเสริมที่มีประโยชน์
  • „ สามีรักษาเฉพาะรายที่มีอาการอวัยวะเพศอักเสบ หรือผิวหนังอักเสบ

ในรายที่เป็นการอักเสบของช่องคลอดจากเชื้อราบ่อย ๆ ควรตรวจหา และรักษาสาเหตุอย่างอื่น ซึ่งอาจเป็นปัจจัยส่งเสริม เช่น การรับประทานยาปฏิชีวนะบ่อย ๆ การได้รับยากดภูมิคุ้มกันบ่อย ๆ หรือฮอร์โมน เช่น เอส โตรเจน ควรให้ผู้ป่วยหยุดยาเหล่านี้ถ้าทำได้ สำหรับยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนต่ำ แพทย์ส่วนใหญ่มีความเห็นว่าน่าจะให้รับประทานต่อไปได้ โดยต้องใช้ยาต้านเชื้อราในระยะยาวร่วมด้วย ควรแนะนำให้ผู้ป่วยหลีกเลี่ยงการใส่กางเกงในคับ ๆ หรือกางเกงในที่ทำด้วยใยสังเคราะห์ และให้หลีกเลี่ยงการสวนล้างช่องคลอดด้วยน้ำยาที่ขายตามท้องตลาด และน้ำส้มสายชู ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่เป็นเรื้อรังมักตรวจไม่พบว่ามีปัจจัยส่งเสริม

Trichomoniasis

เกิดจากเชื้อโปรโตซัว Trichomonas vaginalis (TV) รูปร่างกลมคล้ายผลสาลี่ เคลื่อนไหวแบบกระตุก มีหนวด 4 เส้น ขนาดโตกว่าเม็ดเลือดขาวเล็กน้อย ติดต่อทางเพศสัมพันธ์ มีระยะฟักตัว 4-28 ชั่วโมง อาจมีชีวิตรอดตามผ้าขนหนูชื้นได้นาน 24 ชั่วโมง หรืออยู่ตามพื้นผิวเปียก ๆ ได้นานถึง 6 ชั่วโมง แต่การติดต่อทางผ้าขนหนูหรือสระว่ายน้ำเป็นไปได้ยากมาก เพราะการติดเชื้อได้จะต้องอาศัยปริมาณเชื้อจำนวนมาก ตำแหน่งติดเชื้อมักเป็นที่ช่องคลอด ท่อปัสสาวะ ปากมดลูก Bartholin’s glands และ Skene’s glands การติดเชื้อในผู้ชายส่วนใหญ่จะไม่มีอาการ และจะหายได้เองหลังได้รับเชื้อ 2-3 สัปดาห์ ผู้ชายจะเป็นผู้นำเชื้อ (vector) ผู้หญิงจะเป็นแหล่งของเชื้อ (reservoir) ร้อยละ 30-40 ของสตรีที่มีเชื้อ TV จะสามารถแยกเชื้อในผู้ชาย (คู่นอน) ได้ด้วย และร้อยละ 85 ของสตรีที่คู่นอน (ผู้ชาย) มีเชื้อจะพบเชื้อนี้ด้วย ติดต่อทางเพศสัมพันธ์ได้สูง ร้อยละ 70 ของผู้ชายติดเชื้อจากการมีเพศสัมพันธ์ครั้งเดียวกับผู้หญิงที่มีเชื้อ และการติดเชื้อจากผู้ชายไปยังผู้หญิง (male-to-female) ยิ่งสูงกว่านั้น การใช้ยาฆ่าอสุจิคุมกำเนิดจะลดการติดเชื้อนี้

  • „ เพิ่มความเสี่ยงของ cuff cellulitis หลังผ่าตัดเอามดลูกออก
  • „ การติดเชื้อนี้อาจช่วยส่งเสริมการติดเชื้อ HIV ง่ายขึ้น
  • „ อาจเพิ่มปัญหาท่อนำไข่และภาวะมีบุตรยากในบางราย
  • „ อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งปากมดลูกในบางราย
  • „ ในสตรีตั้งครรภ์เพิ่มความเสี่ยงของการคลอดก่อนกำหนด และถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด และทารกตัวเล็ก แต่ก็ยังไม่พบว่าการรักษา TV ช่วยลดปัญหาการตั้งครรภ์ดังกล่าว

อาการและอาการแสดง

  • „ ราวร้อยละ 70 ของผู้ติดเชื้อจะไม่มีอาการ และอาจพบได้สูงถึงร้อยละ 5-15 ของผู้ป่วยนรีเวช
  • „ อาการตกขาว (อาจเป็นสีขาว เทา เหลือง หรือเขียว) และมีกลิ่นเหม็น พบได้ร้อยละ 70 ตกขาวสีเหลืองออกเขียวและมีฟอง (frothy) พบได้เพียงร้อยละ 10-30
  • „ อาการคันปากช่องคลอดพบได้ราวร้อยละ 25 ของผู้มีอาการ ซึ่งการคันและผื่นแดง ๆ จะกินบริเวณเฉพาะผิวหนัง vestibule และ labia minora ซึ่งต่างจากเชื้อราที่กินบริเวณกว้างกว่านี้
  • „ อาการปัสสาวะแสบขัด (dysuria) พบได้หนึ่งในห้าของผู้ป่วยติดเชื้อที่มีอาการ
  • „ ตรวจภายในพบเยื่อบุช่องคลอดบวมแดง ปากมดลูกมีจุดแดง ๆ เรียกว่า “strawberry cervix” ซึ่งเกิดจากมีเลือดออกเป็นจุด ๆ แต่พบได้น้อย คือต่ำกว่าร้อยละ 2
  • „ TV พบร่วมกับ BV ได้บ่อย อาจมากถึงร้อยละ 60 ของผู้ติดเชื้อ BV

การวินิจฉัย

  • „ อาการและอาการแสดงอย่างเดียวมีความไวและความจำเพาะไม่พอสำหรับการวินิจฉัย
  • „ Wet preparation หยดน้ำเกลือแล้วตรวจดูด้วยกล้องจุลทรรศน์ทันที เพราะถ้าทิ้งไว้นานเชื้อจะเคลื่อนไหวน้อยลง และมีรูปร่างกลมคล้ายเม็ดเลือดขาว ตัว TV จะเคลื่อนไหวได้ ขนาดโตกว่า เม็ดเลือดขาวมาก ไม่ค่อยมี clue cell เป็นการตรวจอย่างง่ายที่วินิจฉัยได้ทันที แต่ความไวเพียง 50-70%
  • „ การเพาะเชื้อ ใช้ Diamond media (ความไวและความจำเพาะมากกว่าร้อยละ 95) ควรพิจารณาทำเฉพาะในรายที่สงสัยทางคลินิก และ pH > 4.5
  • „ การตรวจ nucleic acid amplification test (NAAT) มีความไวและความจำเพาะสูง ใช้แทนการเพาะเชื้อกันมากขึ้นในปัจจุบัน ถ้าตรวจ NAAT ไม่ได้ แต่ตรวจ rapid antigen หรือ DNA hybridization probe สำหรับ TV (ซึ่งมีชุดสำเร็จรูปขาย) อาจใช้แทน NAAT หรือการเพาะเชื้อได้
  • „ การทดสอบอื่น ๆ ที่อาจช่วยส่งเสริมการวินิจฉัย
  • „ การสอบภาวะกรดด่างจะพบว่า pH 4.5-7
  • „ Pap smear ตรวจพบตัว TV พบได้ร้อยละ 70 ของผู้ติดเชื้อ
  • „ Whiff test ทำโดยหยด 10% KOH ลงบนตัวอย่างที่จะตรวจในสไลด์ จะได้กลิ่นเหม็นคาวปลา (fishy odor) (ในทำนองเดียวกับ bacterial vaginosis)

การรักษา

ตำรับที่แนะนำ (CDC: 2015)

  • z Metronidazole รับประทาน 2 กรัม ครั้งเดียวทั้งผู้ป่วยและสามี (มีอัตราการหายร้อยละ 95) อาจมีอาการข้างเคียงทางระบบทางเดินอาหาร ข้อดีคือราคาไม่แพง ผู้ป่วยรับประทานยาครบ
  • z Tinidazole รับประทาน 2 กรัม ครั้งเดียว ได้ผลพอ ๆ กัน มีอาการข้างเคียงน้อย

ตำรับทางเลือก

  • z Metronidazole รับประทานครั้งละ 500 มก วันละ 2 ครั้ง 7 วัน (มีอัตราการหายร้อยละ 95)
  • „ หลังรักษาแล้วไม่จำเป็นต้องตรวจติดตามถ้าไม่มีอาการ
  • „ ข้อควรระวังในขณะรักษาคือ ควรงดดื่มแอลกอฮอล์ อย่างน้อย 24 ชั่วโมงหลังจากรับประทานยา เพราะจะทำให้คลื่นไส้อาเจียนมาก
  • „ ในสตรีตั้งครรภ์ก็สามารถใช้ metronidazole รับประทาน 2 กรัม ได้
  • „ กรณีที่ติดเชื้อ HIV ร่วมด้วย ให้รับประทาน metro-nidazole ครั้งละ 500 มก วันละ 2 ครั้ง 7 วัน
  • „ ในกรณีที่รักษาครั้งแรกไม่หาย ควรให้ยาในขนาดเดิมอีกครั้ง ในกรณีดื้อยาให้ใช้ขนาดยาสูงขึ้น เช่น metronidazole วันละ 2 กรัม นาน 3 วัน ถ้ายังไม่ได้ผลอาจให้ยาในรูปหยดเข้าเส้นเลือดดำ ร่วมกับเหน็บยาในช่องคลอด
  • „ สตรีที่ไม่มีอาการ ควรรักษาด้วยเพื่อป้องกันการแพร่กระจายเชื้อ
  • „ ควรรักษาสามีหรือคู่นอนด้วย
  • „ งดการมีเพศสัมพันธ์จนกว่าจะหายทั้งคู่

การรักษาด้วยยารับประทานให้ผลดีกว่าการสอดยาทางช่องคลอด เพราะส่วนใหญ่เชื้อจะอยู่ในบริเวณท่อปัสสาวะ และต่อม Skene’s ด้วย ซึ่งถ้ารักษาด้วยยาสอดช่องคลอดอย่างเดียว อาจกลับมาเป็นซ้ำได้เนื่องจากมีเชื้อซ่อนอยู่ในร่างกาย ดังนั้น metronidazole gel ซึ่งมีประสิทธิภาพดีสำหรับ BV จึงไม่ควรใช้รักษา TV

  • „ กรณีรักษาไม่ได้ผล หรือดื้อต่อยามีน้อยมาก รักษาซ้ำด้วย metronidazole 500 มก.วันละ 2 ครั้ง x 7 วัน หรือ tinidazole 500 มก.วันละ 3 ครั้ง x 7 วัน
  • „ กรณีให้ยาขนาดสูงทางหลอดเลือด (เช่น metro-nidazole วันละ 2-4 กรัม) อาจมีผลข้างเคียง คือ อาการทางระบบทางเดินอาหาร เช่น มี metallic taste ในปาก และคลื่นไส้ (ประมาณร้อยละ 10) ถ้าดื่มแอลกอฮอลจะทำให้เกิดอาเจียน (antabuse หรือ disulfiram-like effect) นอกจากนี้อาจพบ neutropenia ได้ประมาณร้อยละ 7.5 ในบางราย (ร้อยละ 16) อาจเกิด superinfection จากเชื้อรา เนื่องจากยาตัวนี้ผ่านรกไปยังเด็กได้ดี จึงควรหลีกเลี่ยงการให้ยาในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ แม้ในคนยังไม่พบหลักฐานทำให้ทารกพิการ ในช่วงนี้อาจให้การรักษาแบบประคับประคองไปก่อน เช่น นั่ง sitz baths และสวนช่องคลอดด้วยน้ำส้มสายชูเจือจาง ร่วมกับการใช้ clotrimazole และ betadine jelly ทาบริเวณปากช่องคลอด ยาสามารถให้ได้ในไตรมาสที่สอง และสามของการตั้งครรภ์

Bacterial Vaginosis (BV)

BV เป็นสาเหตุของช่องคลอดอักเสบที่พบได้บ่อยที่สุดของสตรีวัยเจริญพันธุ์ ไม่ถือว่าเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ไม่ได้มีการติดเชื้ออักเสบ เพียงแต่สภาพแวดล้อมของเชื้อแบคทีเรียภายในช่องคลอดเปลี่ยนไป เกิดสภาวะด่างในช่องคลอดอย่าง ๆ ซ้ำ ๆ คือ lactobacilli ที่สร้าง hydrogen peroxide ลดลงหรือหายไป มีแบคทีเรียกลุ่มอื่นเพิ่มมากขึ้นแทน ได้แก่ anarobes (Bacteroides, Mobiluncus) Gardnerlla vaginalis, Mycoplasma hominis, Porphyromonas, Peptostreptococcus และกลุ่ม Clostridiales มีการสร้าง proteolytic enzymes ซึ่งมีปฏิกริยาต่อเปปไตด์ของช่องคลอดทำให้ปล่อยสารชีวภาพออกมาหลายตัว เช่น polyamines ซึ่งในสภาพด่างจะปล่อยกลิ่นเหม็นคาวปลาออกมา พร้อมกับเร่งสร้างสารคัดหลั่ง และการหลุดลอกของเซลล์เยื่อบุ เป็นตกขาวออกมามาก G. vaginalis ที่เพิ่มปริมาณมากจะเกาะติดเซลล์เยื่อบุที่หลุดลอกในสภาวะด่าง ซึ่งเห็นเป็น clue cells

ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิด BV ได้แก่ การมีคู่นอนหลายคน มีคู่นอนใหม่ มีเพศสัมพันธ์ครั้งแรกตอนอายุน้อย สวนล้างช่องคลอด (douching) การสูบบุหรี่ ใช้ห่วงอนามัย แต่โอกาสเป็น BV น้อยมากสำหรับผู้ที่ไม่เคยมีเพศสัมพันธ์

BV สัมพันธ์กับการเพิ่มความเสี่ยงอื่น ๆ เช่น

  • „ ในคนตั้งครรภ์เพิ่มความเสี่ยงของการคลอดก่อนกำหนด เยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบหลังผ่าตัดคลอด
  • „ เพิ่มความเสี่ยงของ PID
  • „ การติดเชื้อหลังตัดมดลูก (vaginal-cuff cellulites) หลังแท้ง หลังคลอด
  • „ เพิ่มความเสี่ยงของติดเชื้ออักเสบหลังทำหัตถาร ได้แก่ การตัดชิ้นเนื้อในโพรงมดลูก ฉีดสีในโพรงมดลูก ใส่ห่วง ผ่าตัดทำคลอด หรือ ขูดมดลูก
  • „ เซลล์วิทยาปากมดลูกผิดปกติ
  • „ ส่งเสริมให้ติดเชื้อ HIV ง่ายขึ้น

อาการและอาการแสดง

  • „ ตกขาวมีกลิ่นเหม็นคาว อาจตกขาวมากจนต้องใช้ผ้าอนามัย อาการจะมากขึ้นขณะมีประจำเดือน หรือหลังประจำเดือนหมด ลักษณะตกขาวเป็นฟอง (frothy) พบได้ราว 10% ของผู้มีอาการ
  • „ คู่นอนอาจบ่นว่ามีกลิ่นเหม็นภายหลังการร่วมเพศ เนื่องจากน้ำอสุจิมีฤทธิ์เป็นด่างไปทำปฏิกิริยากับสาร amine ได้ ammonia กลิ่นเหม็นคาวปลา
  • „ การตรวจภายใน จะพบตกขาวแบบ homogeneous สีเทาติดแน่นกับผนังช่องคลอด
  • „ ประมาณ 50-75% ของผู้หญิงที่เป็น BV ไม่มีอาการ

การวินิจฉัย

  • „ Saline wet mount preparation พบ clue cells ซึ่งเป็นเซลล์เยื่อบุสแควมัสที่มีแบคทีเรียล้อมรอบผิว ทำให้ขอบเซลล์ไม่ชัดเจน มีเม็ดเลือดขาวน้อย ถ้ามีเม็ดเลือดขาวมากให้นึกถึงการติดเชื้ออื่น ๆ เช่น TV หรือ GC ร่วมด้วย การพบ clue cell เป็นตัวทำนายที่เชื่อถือได้มากที่สุด (พบมากกว่าร้อยละ 90 ของผู้ป่วย)
  • „ เกณฑ์การวินิจฉัย bacterial vaginosis (Amsel criteria) ประกอบด้วยลักษณะดังนี้อย่างน้อย 3 ข้อ

1. ตกขาวเป็นเนื้อเดียว (homogeneous) สีขาว บาง เคลือบผนังช่องคลอดเรียบ ๆ

2. ตรวจ saline wet mount พบ clue cells ซึ่งควรมากกว่าร้อยละ 20 ของเซลล์บุช่องคลอด

3. pH มากกว่า 4.5

4. Amine หรือ Whiff test : มีกลิ่นเหม็นคล้ายปลาเน่า เมื่อหยด 10% KOH

  • „ ถ้าไม่มีกล้องจุลทรรศน์ อาจใช้การทดสอบ pH, whiff-amine test หรือชุดทดสอบ DNA probe สำเร็จรูป (เช่น Affirm VP III)
  • „ การเพาะเชื้อสำหรับ G. vaginalis ไม่แนะนำ เพราะไม่จำเพาะ และพบได้ในครึ่งหนึ่งของสตรีปกติ

การรักษา

รักษาเฉพาะรายที่มีอาการ อย่างไรก็ตามการรักษาในรายที่ไม่มีอาการก็ควรพิจารณาให้ในรายก่อนทำหัตถการทางสูตินรีเวช เช่น ก่อนตัดมดลูก ยุติการตั้งครรภ์ เพื่อป้องกันการติดเชื้อที่ cuff หรือเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบหลังแท้ง

ตำรับที่แนะนำ (CDC: 2015)

  • z Metronidazole รับประทาน 500 มก. วันละ 2 ครั้ง นาน 7 วัน ซึ่งจะมีอัตราการหายประมาณร้อยละ 95 (ห้ามดื่มแอลกอฮอล์ระหว่างการรักษา) หรือ
  • z Metronidazole gel 0.75% ทางช่องคลอด 1 ชุด (5 กรัม) วันละ 1-2 ครั้ง 5 วัน หรือ
  • z Clindamycin cream 2% (ใน 1 ชุดสำเร็จรูปสำหรับใช้ทางช่องคลอด 5 กรัม) ให้ก่อนนอน 7 วัน

ตำรับทางเลือก

  • z Tinidazole 2 กรัม  วันละครั้ง x 2 วัน หรือ
  • z Tinidazole 1 กรัม  วันละครั้ง x 5 วัน หรือ
  • z Clindamycin 300 มก  วันละ 2 ครั้ง x 7 วัน หรือ
  • z Clindamycin ovules 100 มก. ทางช่องคลอด วันละครั้งก่อนนอน 3 วัน
  • „ ไม่แนะนำให้รักษาคู่นอนเพราะไม่ช่วยในการตอบสนองต่อการรักษา และไม่ลดอัตราการกลับเป็นซ้ำของโรคนี้ได้
  • „ ไม่จำเป็นต้องตรวจติดตามถ้าไม่มีอาการ
  • „ ปัจจุบันยังไม่แนะนำให้คัดกรอง BV ในสตรีตั้งครรภ์ทุกราย แต่อาจพิจารณาคัดกรองในรายที่เคยคลอดก่อนกำหนด การรักษาโดยเร็วมีส่วนช่วยลดความเสี่ยงนี้ลงได้
  • „ ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีอาการแนะนำให้ใช้ยาแบบเดียวกัน แต่ในแง่ของการป้องกันการคลอดก่อนกำหนด ไม่แนะนำให้ใช้ชนิดเฉพาะที่ (topical)
  • „ ประมาณร้อยละ 30 ของผู้ป่วยที่ตอบสนองดีต่อการรักษา พบว่าจะมีอาการและอาการแสดงของ BV กลับมาอีกใน 3 เดือนหลังการรักษา ซึ่งยังไม่ทราบเกิดจากการกำเริบซ้ำของเชื้อที่มีอยู่เดิม หรือติดเชื้อซ้ำใหม่

Vaginal Atrophy

เกิดจากการขาดฮอร์โมนเอสโตรเจน พบในสตรีหลังวัยหมดประจำเดือน หรือสตรีที่ถูกตัดรังไข่ออกแล้ว ทำให้ผนังช่องคลอดบางและเรียบ เกิดการอักเสบได้ง่าย

อาการและอาการแสดง

  • „ แสบ คัน มีตกขาวปนสีเลือดจาง ๆ บางครั้งคล้ายหนอง
  • „ ปวดแสบปวดร้อนบริเวณช่องคลอด เจ็บมากขณะร่วมเพศ (dyspareunia) เนื่องจาก vulva ฝ่อลง ทำให้ปากช่องคลอดแคบมาก
  • „ ตรวจภายในพบผนังช่องคลอดสีซีด ผิวเรียบ และฉีกขาดง่าย พบมีการอักเสบเป็นจุดแดง ๆ เนื่องจากมีจุดเลือดออกใต้เยื่อบุผนังช่องคลอดทั่วไป

การวินิจฉัย

  • „ จากประวัติ อาการและอาการแสดง
  • „ ตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ ไม่พบ Doderlein bacilli แต่กลับพบเชื้อแบคทีเรียอื่น ๆ ที่ทำให้ช่องคลอดอักเสบได้

การรักษา

  • „ ก่อนรักษาต้องตรวจแยกสาเหตุจากมะเร็งปากมดลูก ย้อมดูเชื้อรา เชื้อพยาธิและเชื้ออื่น ๆ ด้วย
  • „ การรักษาเบื้องต้น ได้แก่ การใช้สารหล่อลื่นสร้างความชุ่มชื้นช่องคลอด (moisturizing agents) เพื่อบรรเทาอาการ ถ้าไม่ได้ผลดี ให้ฮอร์โมนเอสโตรเจนขนาดต่ำสอด หรือทาที่ช่องคลอด เช่น วงแหวน เอสโตรเจน (7.5 มคก/วัน) หรือแบบเม็ด (tablet: 10 มคก 2-4 ครั้ง/สัปดาห์) หรือ conjugated estrogens cream (0.25 กรัม สองครั้ง/สัปดาห์)

สำหรับการติดเชื้อที่สำคัญอย่างอื่น เช่น เชื้อหนองใน คลามิเดีย และเชื้อเริม จะกล่าวถึงในบทโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์

Inflammatory Vaginitis :

  • „ diffuse exudative vaginitis, epithelial cell exfoliation, profuse purulent vaginal discharge
  • „ สาเหตุไม่ทราบ แต่ย้อมกรัมพบว่ามี lactobacilli (กรัมบวก) ปกติน้อย แต่ถูกแทนที่ด้วย gram-positive cocci ซึ่งมักจะเป็น streptococci
  • „ อาการ ตกขาว ร้อนระคายเคืองที่ช่องคลอด/ปากช่องคลอด เจ็บขณะมีเพศสัมพันธ์ อาการคันพบได้น้อยกว่า ผื่นแดงในช่องคลอดอาจสัมพันธ์กับ vulvar erythema, vulvovaginal ecchymotic spots, colpitis macularis
  • „ pH สูงกว่า 4.5
  • „ การรักษาเริ่มต้น 2% clindamycin cream ชุดสำเร็จรูป (5 กรัม ทางช่องคลอด วันละครั้ง 7 วัน) โอกาสเป็นซ้ำ 30% ซึ่งแนะนำให้ 2% clindamycin cream เป็นเวลา 2 สัปดาห์

Atrophic Vaginitis

  • „ conjugated estrogen cream ทางช่องคลอด 1-2 สัปดาห์
  • „ พิจารณา HRT เพื่อป้องกันการเป็นซ้ำ

Cervicitis

  • „ TV, candida, HSV อาจทำให้ ectocervix อักเสบได้ แต่ GC, chlamydia ติดเชื้อเฉพาะเยื่อบุต่อม ซึ่งทำให้เกิด MPC
  • „ การวินิจฉัย MPC อาศัยการตรวจพบมูกจากคอมดลูก (endocervix) ซึ่งโดยทั่วไปแล้วจะเป็นสีเหลืองหรือเขียว เรียกว่า mucopus
  • „ หลังจากเช็ดมูกปากมดลูกด้านนอกออกด้วย swab ใหญ่ ให้ใช้ cotton swab เล็กใส่ใน endocervical canal และซับเอามูกในปากมดลูกออกมา ตรวจดู mucocolpos ซึ่งมีสีเขียวหรือเหลือง จะเห็นชัดเมื่อส่องตัดกับพื้นหลังสีขาวหรือดำ นอกจากนั้นบริเวณอาจมีการบวม แดง ยุ่ย (friable)

เอกสารอ้างอิง

1) ACOG Practice Bulletin. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. Number 61, April 2005. Human papillomavirus. Obstet Gynecol 2005 Apr;105(4):905-18.

2) Tinidazole (Tindamax)–a new option for treatment of bacterial vaginosis. Med Lett Drugs Ther 2007 Sep 10;49(1269):73-4.

3) Practice bulletin no. 130: prediction and prevention of preterm birth. Obstet Gynecol 2012 Oct;120(4):964-73.

4) Al-Tawfiq JA, Harezlak J, Katz BP, Spinola SM. Cumulative experience with Haemophilus ducreyi 35000 in the human model of experimental infection. Sex Transm Dis 2000 Feb;27(2):111-4.

5) Bachmann G, Lobo RA, Gut R, Nachtigall L, Notelovitz M. Efficacy of low-dose estradiol vaginal tablets in the treatment of atrophic vaginitis: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2008 Jan;111(1):67-76.

6) Bachmann G, Bouchard C, Hoppe D, Ranganath R, Altomare C, Vieweg A, et al. Efficacy and safety of low-dose regimens of conjugated estrogens cream administered vaginally. Menopause 2009 Jul;16(4):719-27.

7) Bachmann LH, Johnson RE, Cheng H, Markowitz L, Papp JR, Palella FJ, Jr., et al. Nucleic acid amplification tests for diagnosis of Neisseria gonorrhoeae and Chlamydia trachomatis rectal infections. J Clin Microbiol 2010 May;48(5):1827-32.

8) Blank S, Schillinger JA, Harbatkin D. Lymphogranuloma venereum in the industrialised world. Lancet 2005 May 7;365(9471):1607-8.

9) Brown J, Janniger CK, Schwartz RA, Silverberg NB. Childhood molluscum contagiosum. Int J Dermatol 2006 Feb;45(2):93-9.

10) Cartwright CP, Lembke BD, Ramachandran K, Body BA, Nye MB, Rivers CA, et al. Development and validation of a semiquantitative, multitarget PCR assay for diagnosis of bacterial vaginosis. J Clin Microbiol 2012 Jul;50(7):2321-9.

11) Castelo-Branco C, Cancelo MJ, Villero J, Nohales F, Julia MD. Management of post-menopausal vaginal atrophy and atrophic vaginitis. Maturitas 2005 Nov 15;52 Suppl 1:S46-S52.

12) Chen X, Anstey AV, Bugert JJ. Molluscum contagiosum virus infection. Lancet Infect Dis 2013 Oct;13(10):877-88.

13) Coloe J, Morrell DS. Cantharidin use among pediatric dermatologists in the treatment of molluscum contagiosum. Pediatr Dermatol 2009 Jul;26(4):405-8.

14) Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, et al. Williams obstetrics. 24 ed. New York: McGraw-Hill Education; 2014.

15) de Vries HJ, Morre SA, White JA, Moi H. European guideline for the management of lymphogranuloma venereum, 2010. Int J STD AIDS 2010 Aug;21(8):533-6.

16) Dohil MA, Lin P, Lee J, Lucky AW, Paller AS, Eichenfield LF. The epidemiology of molluscum contagiosum in children. J Am Acad Dermatol 2006 Jan;54(1):47-54.

17) Fethers KA, Fairley CK, Morton A, Hocking JS, Hopkins C, Kennedy LJ, et al. Early sexual experiences and risk factors for bacterial vaginosis. J Infect Dis 2009 Dec 1;200(11):1662-70.

18) Gaydos CA, Barnes MR, Quinn N, Jett-Goheen M, Hsieh YH. Trichomonas vaginalis infection in men who submit self-collected penile swabs after internet recruitment. Sex Transm Infect 2013 Sep;89(6):504-8.

19) Grillo-Ardila CF, Angel-Muller E, Salazar-Diaz LC, Gaitan HG, Ruiz-Parra AI, Lethaby A. Imiquimod for anogenital warts in non-immunocompromised adults. Cochrane Database Syst Rev 2014;11:CD010389.

20) Herida M, Sednaoui P, Couturier E, Neau D, Clerc M, Scieux C, et al. Rectal lymphogranuloma venereum, France. Emerg Infect Dis 2005 Mar;11(3):505-6.

21) Hope-Rapp E, Anyfantakis V, Fouere S, Bonhomme P, Louison JB, de Marsac TT, et al. Etiology of genital ulcer disease. A prospective study of 278 cases seen in an STD clinic in Paris. Sex Transm Dis 2010 Mar;37(3):153-8.

22) Ianhez M, Cestari SC, Enokihara MY, Seize MB. Dermoscopic patterns of molluscum contagiosum: a study of 211 lesions confirmed by histopathology. An Bras Dermatol 2011 Jan;86(1):74-9.

23) Janowicz DM, Ofner S, Katz BP, Spinola SM. Experimental infection of human volunteers with Haemophilus ducreyi: fifteen years of clinical data and experience. J Infect Dis 2009 Jun 1;199(11):1671-9.

24) Jones HE, Lippman SA, Caiaffa-Filho HH, Young T, van de Wijgert JH. Performance of a rapid self-test for detection of Trichomonas vaginalis in South Africa and Brazil. J Clin Microbiol 2013 Mar;51(3):1037-9.

25) Kazlouskaya V, Shustef E, Allam SH, Lal K, Elston D. Expression of p16 protein in lesional and perilesional condyloma acuminata and bowenoid papulosis: clinical significance and diagnostic implications. J Am Acad Dermatol 2013 Sep;69(3):444-9.

26) Kissinger P, Adamski A. Trichomoniasis and HIV interactions: a review. Sex Transm Infect 2013 Sep;89(6):426-33.

27) Kissinger P. Epidemiology and treatment of trichomoniasis. Curr Infect Dis Rep 2015 Jun;17(6):484.

28) Koss CA, Baras DC, Lane SD, Aubry R, Marcus M, Markowitz LE, et al. Investigation of metronidazole use during pregnancy and adverse birth outcomes. Antimicrob Agents Chemother 2012 Sep;56(9):4800-5.

29) Leitich H, Kiss H. Asymptomatic bacterial vaginosis and intermediate flora as risk factors for adverse pregnancy outcome. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2007 Jun;21(3):375-90.

30) Marrazzo JM, Antonio M, Agnew K, Hillier SL. Distribution of genital Lactobacillus strains shared by female sex partners. J Infect Dis 2009 Mar 1;199(5):680-3.

31) Meltzer SM, Monk BJ, Tewari KS. Green tea catechins for treatment of external genital warts. Am J Obstet Gynecol 2009 Mar;200(3):233-7.

32) O’Farrell N. Donovanosis. Sex Transm Infect 2002 Dec;78(6):452-7.

33) O’Farrell N, Moi H. European guideline for the management of donovanosis, 2010. Int J STD AIDS 2010 Sep;21(9):609-10.

34) Pathela P, Blank S, Schillinger JA. Lymphogranuloma venereum: old pathogen, new story. Curr Infect Dis Rep 2007 Mar;9(2):143-50.

35) Schwebke JR, Hobbs MM, Taylor SN, Sena AC, Catania MG, Weinbaum BS, et al. Molecular testing for Trichomonas vaginalis in women: results from a prospective U.S. clinical trial. J Clin Microbiol 2011 Dec;49(12):4106-11.

36) Silver BJ, Guy RJ, Kaldor JM, Jamil MS, Rumbold AR. Trichomonas vaginalis as a cause of perinatal morbidity: a systematic review and meta-analysis. Sex Transm Dis 2014 Jun;41(6):369-76.

37) Simon J, Nachtigall L, Gut R, Lang E, Archer DF, Utian W. Effective treatment of vaginal atrophy with an ultra-low-dose estradiol vaginal tablet. Obstet Gynecol 2008 Nov;112(5):1053-60.

38) Simon JA, Lin VH, Radovich C, Bachmann GA. One-year long-term safety extension study of ospemifene for the treatment of vulvar and vaginal atrophy in postmenopausal women with a uterus. Menopause 2013 Apr;20(4):418-27.

39) Simonart T, De M, V. Curettage treatment for molluscum contagiosum: a follow-up survey study. Br J Dermatol 2008 Nov;159(5):1144-7.

40) Simunic V, Banovic I, Ciglar S, Jeren L, Pavicic BD, Sprem M. Local estrogen treatment in patients with urogenital symptoms. Int J Gynaecol Obstet 2003 Aug;82(2):187-97.

41) Soper DE. Genitourinary infections and sexually transmitted diseases. In: Berek JS, editor. Berek & Novak’s gynecology. 15 ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins; 2012. p. 557-73.

42) Taylor BD, Darville T, Haggerty CL. Does bacterial vaginosis cause pelvic inflammatory disease? Sex Transm Dis 2013 Feb;40(2):117-22.

43) Tyring SK. Molluscum contagiosum: the importance of early diagnosis and treatment. Am J Obstet Gynecol 2003 Sep;189(3 Suppl):S12-S16.

44) Van der Bij AK, Spaargaren J, Morre SA, Fennema HS, Mindel A, Coutinho RA, et al. Diagnostic and clinical implications of anorectal lymphogranuloma venereum in men who have sex with men: a retrospective case-control study. Clin Infect Dis 2006 Jan 15;42(2):186-94.

45) Velho PE, Souza EM, Belda JW. Donovanosis. Braz J Infect Dis 2008 Dec;12(6):521-5.

46) Verstraelen H, Swidsinski A. The biofilm in bacterial vaginosis: implications for epidemiology, diagnosis and treatment. Curr Opin Infect Dis 2013 Feb;26(1):86-9.

47) Vodstrcil LA, Walker SM, Hocking JS, Law M, Forcey DS, Fehler G, et al. Incident bacterial vaginosis (BV) in women who have sex with women is associated with behaviors that suggest sexual transmission of BV. Clin Infect Dis 2015 Apr 1;60(7):1042-53.

48) Winneker RC, Harris HA. Progress and prospects in treating postmenopausal vaginal atrophy. Clin Pharmacol Ther 2011 Jan;89(1):129-32.

49) Workowski KA, Bolan GA. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep 2015 Jun 5;64(RR-03):1-137.

รูปที่ 11-1 aลักษณะทางกล้องจุลทรรศน์ของ intra-cellular dipplococci ชนิดกรัมลบจากเชื้อหนองใน

รูปที่ 11-2 aฝีของต่อมบาร์โธลินที่เกิดจากการติดเชื้อหนองใน และแบคทีเรียหลายชนิด

รูปที่ 11-3 ฟแลพพาโรสโคปแสดง violin string รอบ ตับ หรือ Fitz-Hugh-Curtis syndrome จากหนองใน

รูปที่ 11-4 ฟแผลคู่ของรอยโรค atypical HSV ที่แคมใหญ่

รูปที่ 11-5 aลักษณะ multinucleated giant cell จากการย้อม Pap smear ของตัวอย่างจากแผลเริม

การตอบสนองทางอิมมูน HMI

แผลริมแข็ง

(Chancre)

Spirochetemia

Primary

รูปที่ 11-6 -ไดอะแกรมแสดงลำดับระยะ (stage) การดำเนินโรคของซิฟิลิส

แอนติบอดีย์ต่อ treponema และ non-treponema

ผื่นผิวหนัง

ต่อมน้ำเหลืองโต

Condyloma lata

การตอบสนองทางอิมมูน HMI

กระจายไป

อวัยวะต่าง ๆ

Secondary

Early

การตอบสนองทางอิมมูน CMI

เชื้ออยู่ในเซลล์

Latent

Late

Granuloma

(Gumma)

การตอบสนองทางอิมมูน CMI

Teriary

รูปที่ 11-7 -แผลริมแข็ง (hard chancre) จากเชื้อซิฟิลิส

ตารางที่ 11-4 -ความไวและความจำเพาะของการทดสอบซิฟิลิสตามระยะของโรค

 

ความไวตามระยะของโรค

 

การทดสอบ

Primary

Secondary

Latent

Late

ความจำเพาะ

Nontreponemal tests

VDRL

62-89

100

95-100

38-90

84-100

RPR

60-92

100

100

73-98

95-99

Specific treponemal tests

FTA-ABS

86-100

100

99-100

96-100

77-99.5

MPH-TP

73-89

100

99-100

90-100

85-100

รูปที่ 11-8 -รูปตัว spirochetes (Treponema pallidum) ที่เห็นจากกล้องจุลทรรศน์ darkfield

รูปที่ 11-9 aลักษณะของแผลริมอ่อน ขรุขระ ขอบไม่นูน ก้นแผลดูสกปรก

รูปที่ 11-10 aลักษณะทางกล้องจุลทรรศน์ของ school of fish ของเชื้อ H. ducreyi

รูปที่ 11-11 aหูดข้าวสุก (Molluscum Contagiosum)

รูปที่ 11-12 aKOH preparation แสดง hyphae ของเชื้อรา

รูปที่ 11-13 aภาพขยายของ KOH preparation แสดง hyphae ของเชื้อรา สังเกตมี yeast budding

รูปที่ 11-14 -Wet preparation ของตกขาวจากช่องคลอด แสดงตัว trichomonads จำนวนมาก

รูปที่ 11-15 ฟWet preparation แสดง clue cells ซึ่งเป็น epithelial cells ที่มีตัวแบคที่เรียจับอยู่โดยรอบ

About The Author

Leave Comment