Kloka-listan_2020

Kloka-listan_2020

KLOKA LISTAN
2020
Reviderad 2020-03-17
Region Stockholms läkemedelskommitté
Region Stockholm
Innehåll
Anafylaxi och svår allergisk reaktion Andningsvägar Anemi Anestesi Barn och läkemedel Endokrinologi Graviditet och amning Gynekologi och obstetrik Hjärta och kärl Hud­ och könssjukdomar Infektioner Matsmältningsorgan Neurologi Njursjukdomar Onkologi Osteoporos Psykiatri Smärta och inflammation Urologi Vaccinationer Vätsketerapi och nutrition Äldre och läkemedel Ögon Öron Vad är Kloka listan? Läsaranvisningar Kloka råd Levnadsvanor påverkar vår hälsa Förändrade preparatrekommendationer 2020 Introduktion och uppföljning av nya läkemedel Läkemedelsinformation Miljöeffekter av läkemedel Region Stockholms läkemedelskommitté Register – indikationer – substanser
9 10 21 22 24 26 35 37 47 66 74 86 95 110 114 116 118 127 135 139 142 145 158 160
1 2 3 4 6 162 163 164 166 169 175
Kloka listan
Vad är Kloka listan? Kloka listan innehåller läkemedel som rekommenderas för behandling av vanliga sjukdomar i primärvård, specialiserad öppenvård och sluten­ vård. Rekommendationerna är grundade på vetenskaplig dokumen­ tation avseende effekt och säkerhet, farmaceutisk ändamålsenlighet, kostnadseffektivitet och miljöaspekter.
Region Stockholms läkemedelskommitté är ett obundet tvärprofessionellt expertorgan för läkemedelsarbetet i Region Stockholm. Läkemedelskommittén har 20 expertgrupper för läke­ medel som granskar och värderar dokumentation inom respektive terapiområde och ger förslag på rekommenderade läkemedel. Region Stockholms läkemedelskommitté tar ställning till förslagen och fattar beslut om rekommendationerna i Kloka listan.
Kloka listan på flera sätt Kloka listan finns på www.janusinfo.se. Där finns även motiveringar till rekommendationerna (klicka på substansnamnet).
Kloka listans rekommendationer visas i journalsystemen via Sil (Svenska informationstjänster för läkemedel). Läkemedel som rekommenderas för specialiserad vård markeras inte i journalsystemen.
”Kloka listan för patienter” förklarar vad rekommenderade läke medel innebär och att det är Region Stockholms läkemedelskommitté som står bakom valen. De rekommenderade läkemedlen är också listade. Kloka listan för patienter finns i tryckt form och på www.1177.se/stockholm/klokalistan.
Tryckta versioner kan beställas via e­post: klokalistan.hsf@sll.se.
Synpunkter på Kloka listan välkomnas Kommentarer och synpunkter på Kloka listan kan lämnas via e­post till lakemedelskommitten.hsf@sll.se.
1
Läsaranvisningar
Läsaranvisningar
Läsaranvisningar Terapiavsnitten är sorterade i alfabetisk ordning. Hänvisningar till rekommendationer för enskilda indikationer finns i registret på sid 169 och för substanser i registret på sid 175. Rekommendationer som endast avser specialiserad vård finns i rutor med rubriken ”Specialiserad vård”.
Upphandlat sortiment markeras i beställningssystemet Proceedo och anges på www.janusinfo.se.
Generiska rekommendationer För generiskt utbytbara preparat rekommenderas principiellt enbart substansen. I Kloka listan anges samtliga (vid tryck) förekommande preparatnamn enligt nedanstående kriterier.
När uppräkningen av preparatnamn inleds med ”Substansnamn …” betyder punkterna att företagsnamn är utelämnat och att generika finns från ett eller flera företag.
 Symbolen används i Kloka listan för de läkemedel som apoteken kan byta ut när de förskrivs på recept.
För att ett läkemedel ska få bytas ut på apotek ska det finnas upptaget i Läkemedelsverkets lista över utbytbara läkemedel, se www.lakemedelsverket.se. För mer information om regler kring utbyte, se www.tlv.se.
Vårdgivarnas följsamhet till Kloka listan följs upp på substansnivå. Följsamheten påverkas inte av vilket generiskt preparat som förskrivits eller expedierats.
Kloka råd
Symbolen används för Region Stockholms läkemedels kommittés Kloka råd för förbättrad läkemedelsanvändning.
Kloka råd
Region Stockholms läkemedelskommitté och dess expertgrupper utar­ betar råd för hur läkemedelsanvändningen i Stockholms län kan förbätt­ ras. Bakgrundsinformation till de Kloka råden finns på www.janusinfo.se.
Kloka råd 2020
• Återinsätt statin efter behandlingsavbrott. Börja med låg dos och
titrera upp. Preparatbyte kan underlätta.
• Identifiera perifer artärsjukdom genom att fråga efter symtom
och mäta ankelbrakialindex. Tillståndet medför mycket hög kardiovaskulär risk.
• Behandla okomplicerade paronykier och subkutana abscesser
med alsolsprit och kirurgi i första hand – inte antibiotika.
• Använd alltid inhalationssteroid vid astma hos vuxna och
barn från 12 år.
• Omeprazol börjar inte på E!
• Använd anfallsförebyggande behandling hos migränpatienter
med tre eller fler behandlingskrävande anfall per månad.
• Vid sömnstörningar: Utred bakomliggande orsak. Välj
sömnrestriktion, sömnhygieniska insatser och KBT före läkemedel.
• Avsluta opioidbehandling vid akut smärta inom 3–5 dygn.
• Välj icke­farmakologisk behandling före läkemedel vid överaktiv
blåsa.
• Identifiera sköra äldre och anpassa behandlingen med stöd av råden
i Klok läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre.
2
3
Levnadsvanor påverkar vår hälsa
Ohälsosamma levnadsvanor som tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor ökar risken för sjukdom och tidig död, men påverkar även effekten av läkemedel och kirurgi. Drygt varannan person i befolkningen har en eller flera ohälsosamma levnads­ vanor. Många patienter (87% enligt SKRs senaste Vårdbarometer) är positiva till samtal om levnadsvanor inom hälso­ och sjukvården.
Cirka en femtedel av sjukdomsbördan i Sverige kan tillskrivas dessa ohälso­ samma levnadsvanor och de utgör viktiga riskfaktorer för stora folksjukdomar som t.ex. hjärt­kärlsjukdom, cancer, diabetes typ 2 och muskeloskeletala sjukdomar. Vid ångest och depression är det vanligt med samsjuklighet med somatisk sjukdom som påverkas av levnadsvanor. Hälsosamma levnadsvanor är av stor betydelse vid sekundärprevention och för hälsan genom hela livet.
Stöd till förändring av ohälsosamma levnadsvanor ska därför alltid beaktas i vårdkedjan, läkemedelsförskrivning och egenvård inkluderat. Specifika råd om hälsosamma levnadsvanor finns i relevanta terapiavsnitt i Kloka listan 2020.
Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor (reviderade 2018) betonar vikten av att särskilt stödja riskgrupper att förändra ohälsosamma levnadsvanor. Alla vårdgivare ska kunna uppmärksamma ohälsosamma levnadsvanor och kunna hänvisa vidare.
Central rekommendation för respektive riskgrupp • Vuxna med särskild risk (t.ex. på grund av sjukdom, funktionsned-
sättning, social sårbarhet eller biologiska riskmarkörer): Kvalificerat rådgivande samtal för den som röker eller har ohälsosamma matvanor. Rådgivande samtal vid otillräcklig fysisk aktivitet (med eller utan aktivitets­ mätare/ordination av fysisk aktivitet) eller riskbruk av alkohol.
• Vuxna som skall opereras: Kvalificerat rådgivande samtal med tillägg av
läkemedel för den som röker. Rådgivande samtal vid riskbruk av alkohol.
• Unga under 18 år: Kvalificerat rådgivande samtal/webbaserat stöd vid
tobaksbruk. Rådgivande samtal vid bruk av alkohol eller otillräcklig fysisk aktivitet.
• Barn 2–5 år och 6–12 år: Familjestödsprogram vid ohälsosamma matvanor
eller otillräcklig fysisk aktivitet.
• Gravida: Rådgivande samtal för den som röker, snusar eller brukar alkohol.
Kvalificerat rådgivande samtal vid ohälsosamma matvanor och otillräcklig fysisk aktivitet.
Levnadsvanor påverkar vår hälsa
Definition åtgärder: • Enkla råd är kort standardiserad information. Bör kunna ges av all
hälso­ och sjukvårdspersonal. Ett första steg som kan leda till fortsatt behandling.
• Rådgivande samtal är individanpassat samtal i dialog, kan inkludera
motiverande strategier. Kan kompletteras med olika verktyg, hjälpmedel och uppföljning.
• Kvalificerade rådgivande samtal innebär, förutom det som beskrivs för rådgivande samtal, att personalen har fördjupad ämneskompetens och utbildning i samtalsmetod. Samtalet är teoribaserat och strukturerat. Innebär mer omfattande uppföljning.
Samtalsguiden Samtal om hälsa och foldern Goda levnadsvanor gör skillnad är samtalsstöd och kan beställas på www.vardgivarguiden.se.
Definition ohälsosamma levnadsvanor: • Tobaksbruk: Dagligrökning definieras som tobaksbruk oavsett mängd.
För vuxna som ska opereras, gravida och unga under 18 år inkluderas även sporadisk rökning. Tobaksbruk hos unga under 18 år samt gravida inkluderar även snusning, oavsett mängd.
• Riskbruk alkohol: Föreligger vid hög genomsnittlig konsumtion (män
>14 standardglas*/ vecka, kvinnor >9 standardglas/ vecka) eller vid intensiv konsumtion (män minst 5 standardglas, kvinnor minst 4 standard­ glas vid samma tillfälle). För gravida och unga under 18 år definieras all alkoholkonsumtion som riskbruk.
• Otillräcklig fysisk aktivitet: Föreligger hos vuxna inklusive gravida
som per vecka är fysiskt aktiva <150 minuter på måttlig intensitet eller <75 minuter på hög intensitet. Långvarigt stillasittande bör undvikas. Personer 6–17 år: <60 min fysisk aktivitet/dag på en måttlig intensitet inklusive 2 gånger per månad Utvärdera effekten av behandlingen. Kontrollera inhalationstekniken vid utebliven effekt.
I första hand Vid behov KOMBINATIONSPREPARAT STEROID OCH LABA* budesonid + formoterol *Långverkande beta­2­stimulerare
Bufomix Easyhaler
Vid svårighet att hantera pulverinhalator flutikason + formoterol
Flutiform spray (med spacer)
forts.
13
forts. Astma hos vuxna och barn från 12 år
Andningsvägar
I andra hand INHALATIONSSTEROID – kontinuerlig behandling budesonid
Giona Easyhaler
och KORTVERKANDE BETA-2-STIMULERARE – vid behov salbutamol
Buventol Easyhaler
Vid svårighet att hantera pulverinhalator INHALATIONSSTEROID – kontinuerlig behandling ciklesonid
Alvesco spray (med spacer)
och KORTVERKANDE BETA-2-STIMULERARE – vid behov salbutamol
Airomir spray (med spacer)
Steg 3 Kontinuerlig behandling vid kvarstående astmabesvär
KOMBINATIONSPREPARAT STEROID OCH LABA* budesonid + formoterol
Bufomix Easyhaler
Vid svårighet att hantera pulverinhalator KOMBINATIONSPREPARAT STEROID OCH LABA* flutikason + formoterol
Flutiform spray (med spacer)
*Långverkande beta­2­stimulerare
Astma hos barn 6 månader–11 år Hälsosamma levnadsvanor
• Rekommendera rökstopp för dem i hemmet som röker och erbjud
stödjande insatser. Läs om Nikotinberoende på sid 124.
• Regelbunden fysisk aktivitet. Rekommenderad fysisk aktivitet
vid astma; www.fyss.se
Målet med astmabehandlingen är normal lungfunktion och symtomfrihet dygnet runt, även vid fysisk aktivitet. Eftersom astmasjukdomen varierar i
14
svårighetsgrad över tid bör behandlingen följas upp och anpassas. För barn i åldern 4–11 år, utvärdera behandlingen med C­ACT (Childhood Asthma Control Test).
Vid spraybehandling bör spacer förskrivas som hjälpmedel. Till barn under 4 år bör även mask förskrivas. Val av spacer vid förskrivning av sprayinhalator; www.janusinfo.se
Inhalera rätt; instruktionsfilmer på www.janusinfo.se Astma/obstruktiv bronkit hos barn och ungdomar; www.viss.nu
Barn 6 mån–6 år Lindriga infektionsutlösta besvär – vid behov salbutamol
Airomir spray (med spacer)
Episodisk astma – cirka 10 dagars behandling flutikason
Flutide Evohaler spray (med spacer) Från 1 års ålder
montelukast Utvärdera effekten av behandlingen. Om barnet fortfarande har besvär efter cirka 10 dagars behandling bör barnläkare konsulteras.
 Montelukast …, Singulair
Om behov av behandling föreligger mer än 4 gånger per år är kontakt med barnläkare indicerad.
Barn 6–11 år – Steg 1
Astmabesvär enstaka gånger per vecka
KORTVERKANDE BETA-2-STIMULERARE Buventol Easyhaler salbutamol
Vid svårighet att hantera pulverinhalator salbutamol Överväg inhalationssteroid i låg dos vid besvär >2 gånger per månad eller anamnes på exacerbation.
Airomir spray (med spacer)
forts.
15
forts. Astma hos barn 6 månader–11 år
Andningsvägar
Barn 6–11 år – Steg 2 Kontinuerliga eller återkommande astmabesvär >2 gånger per vecka
Tillägg till steg 1 Utvärdera effekten av behandlingen. Kontrollera inhalationstekniken vid utebliven effekt.
INHALATIONSSTEROIDER eller LEUKOTRIENANTAGONIST Giona Easyhaler budesonid Vid svårighet att hantera pulverinhalator flutikason montelukast
Flutide Evohaler spray (med spacer)
 Montelukast …, Singulair
Barn 6–11 år – Steg 3 Vid kvarstående astmabesvär kontakta barnläkare.
Akutbehandling/korttidsbehandling av astma för vuxna och barn LUFTRÖRSVIDGANDE Spray med spacer har lika god effekt som nebulisator, är enkel att an­ vända och prisvärd.
I första hand salbutamol ipratropium
I andra hand salbutamol
Airomir spray (med spacer)
 Ipratropiumbromid …, Atrovent
spray (med spacer)
 Salbutamol …, Airomir, Ventoline
lösning för nebulisator
ipratropium
 Atrovent, Ipraxa lösning för nebulisator
PERORALA STEROIDER betametason* prednisolon *Tabletter med betametason kan lösas i vatten, tuggas eller sväljas hela.
 Betametason …, Betapred  Prednisolon …
16
Astma-akut anfall hos vuxna; www.viss.nu Akut astma hos barn och ungdomar – behandling i primärvården; www.viss.nu
Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) Hälsosamma levnadsvanor
• Rökstopp bromsar sjukdomens progress och är den enskilt viktigaste
åtgärden. Erbjud stödjande insatser. Läs om Nikotinberoende på sid 124.
• Fysisk aktivitet är viktigt i alla stadier av sjukdomen.
Rekommenderad fysisk aktivitet vid KOL; www.fyss.se
Långverkande luftrörsvidgare är basen i läkemedelsbehandlingen. Målet med behandlingen är att minska symtomen, förhindra exacer­ bationer och förbättra livskvaliteten. För patienter som kan inhalera korrekt och med tillräcklig kraft är pulverinhalator att föredra, annars bör sprayinhalator med spacer prövas.
KOL – kroniskt obstruktiv lungsjukdom; www.viss.nu Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL); www.lakemedelsverket.se
Inhalera rätt; instruktionsfilmer på www.janusinfo.se
GOLD A Lindriga eller sporadiska symtom (CAT<10 p) och 0–1 exacerbation i öppenvård senaste året
Vidbehovsmedicinering KORTVERKANDE BETA-2-STIMULERARE Buventol Easyhaler salbutamol
Vid svårighet att hantera pulverinhalator salbutamol
Airomir spray (med spacer)
KORTVERKANDE ANTIKOLINERGIKUM ipratropium
 Ipratropiumbromid …, Atrovent
spray (med spacer)
Bör inte användas tillsammans med långverkande antikolinergikum.
forts.
17
forts. KOL
Andningsvägar
GOLD B Betydande symtom (CAT≥10 p) och 0–1 exacerbation i öppenvård senaste året
GOLD C Lindriga symtom (CAT<10 p) och ≥2 exacerbationer i öppenvård eller ≥1 i slutenvård senaste året
Underhållsbehandling I första hand LÅNGVERKANDE ANTIKOLINERGIKUM (LAMA) umeklidinium
Incruse Ellipta
Underhållsbehandling I första hand LÅNGVERKANDE ANTIKOLINERGIKUM (LAMA) umeklidinium
Incruse Ellipta
Vid svårighet att hantera pulverinhalator tiotropium
Spiriva Respimat spray (med spacer)
Vid svårighet att hantera pulverinhalator tiotropium
Spiriva Respimat spray (med spacer)
I andra hand – vid biverkningar LÅNGVERKANDE BETA-2-STIMULERARE (LABA) indakaterol
Onbrez Breezhaler
Vid svårighet att hantera pulverinhalator salmeterol
Serevent Evohaler spray (med spacer)
I andra hand – vid fortsatta symtom KOMBINATIONSPREPARAT LAMA OCH LABA glykopyrron + indakaterol umeklidinium + vilanterol
Ultibro Breezhaler*
Anoro Ellipta*
Vid svårighet att hantera pulverinhalator tiotropium + olodaterol
Spiolto Respimat* spray (med spacer)
*Begränsad subvention; www.tlv.se
18
I andra hand KOMBINATIONSPREPARAT LAMA OCH LABA glykopyrron + indakaterol umeklidinium + vilanterol
Ultibro Breezhaler*
Anoro Ellipta*
Vid svårighet att hantera pulverinhalator tiotropium + olodaterol
Spiolto Respimat* spray (med spacer)
GOLD D Betydande symtom (CAT≥10 p) och ≥2 exacerbationer i öppenvård eller ≥1 i slutenvård senaste året
I första hand KOMBINATIONSPREPARAT LAMA OCH LABA glykopyrron + indakaterol umeklidinium + vilanterol
Ultibro Breezhaler*
Anoro Ellipta*
Vid svårighet att hantera pulverinhalator tiotropium + olodaterol
Spiolto Respimat* spray (med spacer)
*Begränsad subvention; www.tlv.se
forts.
19
forts. KOL
I andra hand – vid fortsatta exacerbationer
Tillägg av kortison ger en något ökad risk för pneumoni.
KOMBINATIONSPREPARAT LAMA + LABA + ICS umeklidinium + vilanterol + flutikasonfuroat
Trelegy Ellipta
Vid svårighet att hantera pulverinhalator glykopyrron + formoterol + beklometason
Trimbow spray (med spacer)
Vid kronisk bronkit, ≥2 exacerbationer per år och FEV1 <50 % av förväntat Tillägg av roflumilast
Daxas
Akutbehandling/korttidsbehandling av KOL LUFTRÖRSVIDGANDE Spray med spacer har lika god effekt som nebulisator, är enkel att använda och prisvärd.
I första hand salbutamol ipratropium
I andra hand salbutamol
Airomir spray (med spacer)
 Ipratropiumbromid …, Atrovent
spray (med spacer)
 Salbutamol …, Airomir, Ventoline
lösning för nebulisator
ipratropium
 Atrovent, Ipraxa lösning för nebulisator
PERORALA STEROIDER betametason* prednisolon *Tabletter med betametason kan lösas i vatten, tuggas eller sväljas hela.
 Betametason …, Betapred  Prednisolon …
Nedre luftvägsinfektioner sid 76 KOL – akut behandling exacerbation; www.viss.nu
Anemi
B12-brist cyanokobalamin  Behepan, Betolvex, Betolvidon
Folsyrabrist folsyra
 Folsyra …, Folacin, Folvidon
Järnbrist I första hand – peroral behandling järnsulfat ferroglycinsulfat *Ingår inte i läkemedelsförmånen
Duroferon* depottablett Niferex* enterokapsel
Vid sväljsvårigheter ferroglycinsulfat
Niferex orala droppar
I andra hand – intravenös behandling Vid intolerans mot perorala järnpreparat eller aktiv inflammatorisk systemsjukdom.
Vid kortare behandlingsintervall och låg dos (500 mg) järnkarboximaltos **Begränsad subvention; www.tlv.se
Ferinject** inj
Renal anemi sid 113
20
21
Anestesi
Specialiserad vård Intravenös regional anestesi
prilokain* Lägre kardiotoxicitet än övriga lokalanestetika.
Postoperativt illamående och kräkning ANTIEMETIKA betametason inj* droperidol inj* ondansetron inj* ondansetron
Ondansetron …, Zofran tablett

*För aktuellt preparatval se Kloka listan på www.janusinfo.se. Upp­ handlade preparat markeras i beställningssystemet Proceedo. Föränd­ ringar kan ske under året.
Postoperativt illamående och kräkning …; www.janusinfo.se
Anestesi
Inför planerad anestesi och operation Hälsosamma levnadsvanor Hälsosamma levnadsvanor under minst 4 veckor inför anestesi och opera­ tion minskar postoperativa komplikationer. Främst rekommenderas totalt rökstopp (även passiv rökning) och avhållsamhet från alkohol.
Lokalanestesi Val av lokalanestetikum görs utifrån önskad effektduration och risk för toxicitet. Ytanestesi av intakt hud eller vid bensår
lidokain + prilokain


Denela, Emla, Tapin kräm Emla, Tapin plåster
Slemhinneanestesi lidokain
Xylocain gel, spray
Infiltrationsanestesi och perifera blockader Adrenalintillsats ger förlängd duration men är relativt kontraindicerat vid nedsatt perifer cirkulation i fingrar och tår.
lidokain* lidokain + adrenalin* *För aktuellt preparatval se Kloka listan på www.janusinfo.se. Upphand­ lade preparat markeras i beställningssystemet Proceedo. Förändringar kan ske under året.
22
23
Barn och läkemedel
Få läkemedelsstudier har gjorts på barn. Sedan år 2007 kräver EU att barnstudier görs inför godkännande av nya läkemedel. Detta har gjort att antalet barnstudier ökat, liksom nya tekniker för att göra dessa möjliga. Läkemedelsrekommendationer till barn baseras dock fortfarande i stor utsträckning på långvarig klinisk erfarenhet. I avsaknad av dokumentation är tillverkarna återhållsamma med att rekommendera sina produkter för denna patientgrupp. Ordination utanför godkänd åldersgrupp och indika­ tion, så kallad off­label, är fortfarande vanligt förekommande för barn.
Läkemedelsomsättning Ordinationen ska följa dosrekommendationer baserade på ålder, vikt eller kroppsyta. Läkemedelsomsättningen hos nyfödda och spädbarn upp till ungefär sex månaders ålder är ofta långsammare än hos äldre barn och vuxna. Förskolebarn däremot har ofta en effektiv elimination av läke­ medel, vilket kan innebära att de behöver en högre dos per kg kroppsvikt och/eller kortare doseringsintervall än vuxna. För somliga läkemedel spelar ärftliga egenskaper (genotyp) eller interaktion med andra läkemedel en avgörande roll för dosbehovet. Precis som för vuxna behöver doseringen av vissa läkemedel, t.ex. antiepileptika, styras utifrån plasmakoncentra­ tionsmätningar.
Biverkningar Ju yngre barnet är desto svårare är det att identifiera biverkningar, både för barnet självt och för vuxna. Fysiologiska förhållanden och läkemedels­ metabolism skiljer sig åt mellan barn och vuxna. Detta innebär att barn kan drabbas av andra biverkningar än vuxna. Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar till Läkemedelsverket.
Praktiska råd Det kan vara svårt att få små barn att ta sina läkemedel. Följsamheten påverkas av barnets ålder och förmåga till medverkan i behandlingen, vårdnadshavarens motivation, läkemedlets beredningsform samt läkarens och sjuksköterskans engagemang. • Försök att ge tabletter till barn från cirka två års ålder. Många orala
lösningar, framför allt penicillin, smakar illa. Föräldrar underskattar ofta barnets förmåga att svälja tabletter. Det är bra om barnet redan på mottagningen kan prova att svälja läkemedlet i tablettform.
Barn och läkemedel
• Det är ofta lättare att svälja tabletter tillsammans med någon trög­
flytande vätska med bitar i, t.ex. fruktyoghurt. Det finns även produkter på apoteket som förser tabletten med ett tunt, smaksatt överdrag som kan underlätta sväljning. Efter tablettintaget rekommenderas barnet dricka välsmakande vätska.
• Vissa tabletter får inte delas eller krossas. Kortfattad delbarhets­
information finns på www.fass.se.
• All inhalationsbehandling behöver övas noga vid insättning och
sedan repeteras vid återbesök. Inhalera rätt; instruktionsfilmer på www.janusinfo.se
Se även:
ADHD hos barn och vuxna sid 126 Astma hos barn 6 månader–11 år sid 14 Astma hos vuxna och barn från 12 år sid 12 Bipolär sjukdom hos barn och ungdomar sid 122 Depression hos barn och ungdomar sid 121 Epilepsi hos barn och ungdomar sid 103, 104 Förstoppning hos barn sid 90 Infektioner hos barn sid 74–81 Migrän hos barn och ungdomar sid 100 Nikotinberoende hos barn och ungdomar sid 125 Psykos hos barn och ungdomar sid 123 Status epilepticus, initial behandling barn och ungdomar sid 105 Sömnstörningar hos barn och ungdomar sid 124 Tillfällig behandling av orostillstånd hos barn och ungdomar sid 118 Tvångssyndrom och relaterade tillstånd hos barn och ungdomar sid 119 Vaccination av barn sid 139 Ångestsyndrom hos barn och ungdomar sid 119
För mer information om barnläkemedel, se www.eped.se.
24
25
Endokrinologi
Diabetes mellitus typ 2 och typ 1
Hälsosamma levnadsvanor
• Rekommendera rökstopp och erbjud stödjande insatser.
Läs om Nikotinberoende på sid 124.
• Väl sammansatt kost. Råd om hälsosamma matvanor ska följa
Nordiska näringsrekommendationer 2012. Överväg hänvisning till distriktssköterska/diabetessjuksköterska eller dietist för individanpassning.
• Viktnedgång vid övervikt. Regionalt vårdprogram övervikt och
fetma; www.vardgivarguiden.se
• Regelbunden fysisk aktivitet. Överväg FaR. Rekommenderad fysisk
aktivitet vid diabetes; www.fyss.se
• Vid riskbruk av alkohol, erbjud rådgivande samtal.
Mål för HbA1c God glukoskontroll är viktigt för att minska symtom på hyperglykemi och hypoglykemi samt för att förhindra diabeteskomplikationer. Målvärde för glukoskontroll är HbA1c ≤52 mmol/mol. Målet anpassas individuellt. Vid diagnos och åren närmast därefter kan målet eventuellt sättas lägre, 42–48 mmol/mol. Beakta risk för hypoglykemi. Hos äldre och svårt sjuka, där målet är symtomfrihet snarare än förebyggande av diabeteskompli­ kationer, är högre värden acceptabla.
Multifaktoriell behandling Hjärt­kärlsjukdom är vanligt vid diabetes. Förutom glukoskontroll är det viktigt att uppnå god blodtryckskontroll (målblodtryck, se sid 49), dock med försiktighet vid neuropati/ortostatism och hos äldre. ACE­hämmare eller ARB är förstahandsmedel vid diabetes mellitus med mikroalbuminuri. Statinbehandling är oftast indicerad. För en mer precis kardiovaskulär riskskattning rekommenderas NDRs riskmotor; www.ndr.nu/risk.
Hjärta och kärl sid 47
Diabetes; www.viss.nu Läkemedelsbehandling för glukoskontroll vid typ 2-diabetes; www.lakemedelsverket.se Att förbygga aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom med läkemedel; www.lakemedelsverket.se Nationella riktlinjer för diabetesvård; www.socialstyrelsen.se
26
t k i s r e v ö s g n
i l
d n a h e b –

2 p y t s u t i l l e m
s e t e b a i D
. r o d i s
e d n a
j l
ö f
e s l
a v t a r a p e r p r ö F

i
n m r o f t e m h c o r o n a v s d a n v e L –

1 g e t S

2 g e t S
J E N
r e
l l
? m o d k u j s l r ä k ­ t r ä h
j

e n o i t k n u f r u n t t a s d e N
j
a g i r v Ö
­ n
i l
u s n
I
e r a t t ä s i r f
n
i l
u s n
I
a k u j s t s e M
e r d l ä
h ­ 4 P P D
. v g n å
l l
e d e m
n
i l
i
u s n n a m u h

h ­ 2 T L G S

) d n a h a r d n a (
t s i n o g a

) d n a h a t s r ö f (
t k i v r e v Ö
a m t e f h c o
­ 1 ­ P L G
t k i v s t r ä j H
h ­ 2 T L G S
– o r e t A
k s i t o r e l k s
d j s l r ä k – t r ä j h
h ­ 2 T L G S
t t a s d e N
n o i t k n u f r u n
j
t s i n o g a ­ 1 ­ P L G
A J

d n
i
i l
g a p e r
t s i n o g a ­ 1 ­ P L G

n
i l
u s n
i
Endokrinologi
.
n e t t a n
l l i t n
i l
i

u s n n a m u h e d n a k r e v g n å
l l

e d e m d e m a

j r ö b t t a t g
i l
p m ä
l
n e g
i l
n a v t e d r ä

å D
. l l
o r t n o k s o k u g
l
27
l
e b a t p e c c a
r ö f g n
i l
d n a h e b n
i l
u s n
i e r a n e s r e
l l
e r r ö f r e t n e

i t a p a g n å m
r e v ö h e b t e h g
i l k u j s
m a s t t e s v a O
Endokrinologi
Diabetes mellitus typ 2 Steg 1 Hälsosamma levnadsvanor sid 26
 Metformin …, Mitforgen
metformin Beakta kontraindikationer (t.ex. hög ålder, nedsatt njurfunktion, annan organsvikt). Ska alltid sättas ut vid risk för vätskebrist (oavsett eGFR). Ska sättas ut i samband med kontraströntgen om eGFR <45 ml/min. Patient­ information finns för utskrift på www.janusinfo.se.
Vid samtidig hjärtsvikt bör tidig behandling med SGLT2­hämmare övervägas, se Steg 2. Steg 2 Individualiserad tilläggsbehandling ges om metformin inte ger tillräcklig effekt eller inte är lämpligt. Ofta behövs kombinationer av olika preparat, men det är olämpligt att kombinera GLP­1­agonist och DPP4­hämmare eftersom båda är inkretinläkemedel. Insulinfrisättare och insulin är inte heller lämpliga att kombinera på grund av ökad hypoglykemirisk. Vid val av läkemedel bör särskilda överväganden göras vid tillstånden nedan. Oavsett samsjuklighet behöver många patienter förr eller senare insulin­ behandling för acceptabel glukoskontroll. Då är det vanligen lämpligt att börja med medellångverkande humaninsulin till natten.
Nedsatt njurfunktion Vid nedsatt njurfunktion (eGFR <60 ml/min) behöver många läkemedel dosjusteras. Vid eGFR <30 ml/min är metformin kontraindicerat men nedanstående läkemedel kan användas. Vid eGFR <15 ml/min eller dialysbehandling är insulin indicerat.
GLP-1-AGONISTER liraglutid semaglutid Används inte vid eGFR <15 ml/min.
Victoza* (injektion 1 gång per dag) Ozempic* (injektion 1 gång per vecka)
INSULINFRISÄTTARE repaglinid *Begränsad subvention; www.tlv.se
 Repaglinid …*, Novonorm*
Insuliner se sid 30
28
Endokrinologi
Manifest aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom Omfattar angina pectoris, genomgången hjärtinfarkt, perifer artär­ sjukdom, TIA/stroke
Jardiance* 10 mg
SGLT2-HÄMMARE empagliflozin Observera risk för ketoacidos även vid normala blodsockervärden. Ska sättas ut vid risk för vätskebrist. Ska inte nyinsättas vid eGFR <60 ml/min. Utsättes vid eGFR <45 ml/min. Vid otillräcklig effekt på HbA1c bör byte till/tillägg av GLP­1­agonist eller tillägg av annan blodsockersänkande behandling övervägas.
GLP-1-AGONISTER liraglutid semaglutid Vid otillräcklig effekt på HbA1c bör byte till/tillägg av SGLT2­hämmare eller tillägg av annan blodsockersänkande behandling övervägas.
Victoza* (injektion 1 gång per dag) Ozempic* (injektion 1 gång per vecka)
Hjärtsvikt SGLT2-HÄMMARE empagliflozin Observera risk för ketoacidos även vid normala blodsockervärden. Ska sättas ut vid risk för vätskebrist. Ska inte nyinsättas vid eGFR <60 ml/min. Utsättes vid eGFR <45 ml/min.
Jardiance* 10 mg
Övervikt och fetma I första hand GLP-1-AGONISTER liraglutid semaglutid Behandlingen ska utvärderas. Vid otillräcklig effekt på HbA1c bör byte till/tillägg av SGLT2­hämmare eller tillägg av annan blodsockersänkande behandling övervägas.
Victoza* (injektion 1 gång per dag) Ozempic* (injektion 1 gång per vecka)
*Begränsad subvention; www.tlv.se
forts.
29
forts. Diabetes mellitus typ 2/Övervikt och fetma
Endokrinologi
I andra hand SGLT2-HÄMMARE empagliflozin Observera risk för ketoacidos även vid normala blodsockervärden. Ska sättas ut vid risk för vätskebrist. Ska inte nyinsättas vid eGFR <60 ml/min. Utsättes vid eGFR <45 ml/min. Vid otillräcklig effekt på HbA1c bör tillägg av annan blodsockersänkande behandling övervägas.
Jardiance* 10 mg
Mest sjuka äldre DPP4-HÄMMARE linagliptin Kan användas utan dosjustering oavsett njurfunktion
Trajenta*
MEDELLÅNGVERKANDE HUMANINSULIN insulin humant insulin humant insulin humant
Humulin NPH Insulatard Insuman Basal
Ingen samsjuklighet enligt ovan INSULINFRISÄTTARE glimepirid repaglinid
 Glimepirid …, Amaryl  Repaglinid …*, Novonorm*
Insuliner se nedan
Insuliner MEDELLÅNGVERKANDE HUMANINSULIN insulin humant insulin humant insulin humant
Humulin NPH Insulatard Insuman Basal
MIXINSULINER insulin aspart insulin lispro
Novomix Humalog Mix
*Begränsad subvention; www.tlv.se
30
DIREKTVERKANDE INSULINANALOGER I första hand insulin lispro
Insulin lispro Sanofi
I andra hand Inte för nyinsättning insulin aspart Iterering endast när byte till Insulin lispro Sanofi bedöms ogenom­ förbart
Novorapid
Specialiserad vård Diabetes mellitus typ 1 DIREKTVERKANDE INSULINANALOGER I första hand insulin lispro
Insulin lispro Sanofi
I andra hand När annat direktverkande insulin har prövats och inte bedömts ändamålsenligt insulin aspart
Fiasp
I andra hand Inte för nyinsättning insulin aspart Iterering endast när byte till Insulin lispro Sanofi bedöms ogenom­ förbart
Novorapid
LÅNGVERKANDE INSULINANALOG I första hand insulin glargin
Abasaglar 100 E/ml
forts.
31
forts. Diabetes mellitus typ 1
Specialiserad vård
I andra hand När endos av insulin glargin 100 E/ml inte täcker dygnsbehovet av basinsulin insulin glargin
Toujeo 300 E/ml
I andra hand Inte för nyinsättning. Iterering endast när byte till Abasaglar bedöms olämpligt insulin glargin
Lantus 100 E/ml
Svår hypoglykemi/insulinkoma glukagon
Glucagon Novo Nordisk
Hypoglykemi vid behandling med glibenklamid, glimepirid och andra sulfonylureapreparat kan bli allvarlig och långvarig. Tillståndet ska föran­ leda inläggning.
Tyreoideasjukdomar För diagnostik och behandling av tyreoideasjukdomar, se www.viss.nu.
TYREOIDEAHORMON levotyroxin
Levaxin
Specialiserad vård
TYREOSTATIKA Kan orsaka neutropeni och allvarlig leverskada. Vid feber/infektion, kontrollera neutrofila granulocyter akut. Följ leverenzymer regelbundet, särskilt vid behandling med propyltiouracil.
tiamazol
 Tiamazol …, Thacapzol
Vid intolerans mot tiamazol propyltiouracil
Tiotil
Endokrinologi
D-vitaminbrist D­vitaminbrist definieras som S­25­OH­vitamin D 65 år 130–139/70–80 mm Hg
För målblodtryck vid kronisk njursjukdom, se Njursjukdomar sid 110.
De flesta hypertonipatienter behöver sättas in på kombinations­ behandling med två läkemedel redan från början.
24­timmars blodtrycksmätning ger bättre information om diagnos och prognos än blodtrycksmätning på mottagningen. Hemblodtrycks­ mätning ger värdefull tilläggsinformation och ökar patientens delak­ tighet i behandlingen. Det är viktigt att patienten mäter blodtrycket på ett korrekt sätt. För praktiskt tillvägagångssätt se Att förebygga aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom med läkemedel – bakgrunds- dokumentation; www.lakemedelsverket.se.
Prevention vid medicinsk njursjukdom sid 110 Rekommendationer för behandling av hypertoni; www.janusinfo.se
forts.
49
forts. Hypertoni
ACE-HÄMMARE enalapril ramipril
 Enalapril …, Renitec  Ramipril …, Triatec
ANGIOTENSINRECEPTORBLOCKERARE (ARB) kandesartan
 Candesartan …, Amias, Candesarstad,
losartan
 Losartan …, Klomentan, Losarstad
Kairasec, Kandrozid
Hypertoni vid diabetes mellitus med eller utan nefropati bör behandlas med ACE­hämmare eller ARB.
KALCIUMANTAGONIST amlodipin
 Amlodipin …, Amlodistad, Norvasc
DIURETIKA bendroflumetiazid  Bendroflumetiazid …, Salures hydroklortiazid hydroklortiazid + amilorid Beakta risk för hypokalemi och hyponatremi samt metabola biverkningar. Vid nedsatt njurfunktion (eGFR <30 ml/min) rekommenderas furosemid istället för tiaziddiuretika.
Amiloferm mite, Normorix mite, Sparkal mite Amiloferm, Normorix, Sparkal
 Hydroklortiazid …, Esidrex  
KOMBINATIONER ACE­hämmare eller ARB plus amlodipin och/eller diuretikum är rekom­ menderade kombinationer. Kombination av ACE­hämmare och ARB re­ kommenderas inte på grund av ökad risk för biverkningar (njurpåverkan, elektrolytrubbningar) utan ytterligare förbättring av prognosen.
Fasta kombinationspreparat enalapril + hydroklortiazid kandesartan + hydroklortiazid
 Enalapril/Hydrochlorothiazide …,
Enalapril Comp …, Linatil comp, Renitec comp
 Candesartan/Hydrochlorothiazide …,
Atacand Plus, Candemox Comp, Candesarstad Comp
losartan + hydroklortiazid
 Losartan/Hydrochlorothiazide …,
Klomentan Comp, Losarstad Comp, Marozid
50
Hjärta och kärl
Tilläggsbehandling
ALDOSTERONANTAGONIST (Mineralkortikoidreceptorantagonist, MRA) spironolakton Spironolakton är mer effektivt än övriga tilläggsmedel vid behandling av resistent hypertoni, särskilt om den är volymsberoende.
 Spironolakton …
ALFABLOCKERARE doxazosin
 Doxazosin …*, Alfadil*, Cardura*, Carduran*
BETABLOCKERARE metoprololsuccinat  Metoprolol …*, Bloxazoc*, Metomylan*,
SelokenZOC*
*Begränsad subvention; www.tlv.se
Betablockerare ges som tilläggsbehandling vid hypertoni eller vid sam­ tidig ischemisk hjärtsjukdom, rytmrubbningar, hjärtsvikt eller migrän. Kombinationen tiazider och betablockerare medför risk för diabetogena effekter.
Specialiserad vård
ALFA- OCH BETABLOCKERARE Trandate** labetalol **Ingår inte i läkemedelsförmånen
Ischemisk hjärtsjukdom TROMBOCYTHÄMMARE acetylsalicylsyra
 Acetylsalicylsyra …, Trombyl
75 mg/dygn
Vid misstanke om instabil kranskärlssjukdom ges en laddningsdos om 500 mg helst buffrad acetylsalicylsyra, t.ex. Bamyl brustablett. Alternativt tuggas 4 tabletter Trombyl (300 mg) för snabb effekt.
forts.
51
forts. Ischemisk hjärtsjukdom
Hjärta och kärl
klopidogrel Klopidogrel är alternativ vid ASA­överkänslighet.
 Clopidogrel …, Cloriocard, Grepid, Plavix
Vid tidigare ulcussjukdom är det säkrare att lägga till PPI till ASA än att byta till klopidogrel. Klopidogrel är även ett alternativ till tikagrelor som tidsbegränsat tillägg till ASA för vissa patientgrupper efter hjärtinfarkt eller efter PCI.
Lipidsänkande behandling sid 47
Se även Manifest aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom, i avsnittet Diabetes mellitus typ 2 sid 29
Rekommendationer för behandling av kranskärlssjukdom med ADP-receptorhämmare; www.janusinfo.se
Sekundärprofylax efter hjärtinfarkt TROMBOCYTHÄMMARE Se sid 51
Specialiserad vård
TROMBOCYTHÄMMARE tikagrelor Tidsbegränsad kombinationsbehandling med ASA efter instabil krans­ kärlssjukdom.
Brilique
ÖVRIGA ANTITROMBOTISKA LÄKEMEDEL fondaparinux heparinnatrium
Arixtra Heparin LEO
Lipidsänkande behandling sid 47
Se även Manifest aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom, i avsnittet Diabetes mellitus typ 2 sid 29
BETABLOCKERARE metoprololsuccinat  Metoprolol …, Bloxazoc, Metomylan,
SelokenZOC 100–200 mg/dygn
52
ACE-HÄMMARE Vid nedsatt vänsterkammarfunktion, diabetes mellitus eller hypertoni ramipril
 Ramipril …, Triatec måldos 10 mg/dygn
Måldosen har visats minska sjuklighet och bör eftersträvas om patienten tolererar denna.
ALDOSTERONANTAGONISTER (Mineralkortikoidreceptorantagonister, MRA) Vid hjärtsvikt efter hjärtinfarkt överväg
I första hand spironolakton
 Spironolakton …
25–50 mg/dygn
Beakta risk för hyperkalemi (lätt förhöjt och stabilt P­kalium upp till 5,5 mmol/l kan ofta tolereras).
I andra hand – vid endokrina biverkningar  Eplerenon …, Inspra eplerenon
50 mg/dygn
Beakta risk för hyperkalemi (lätt förhöjt och stabilt P­kalium upp till 5,5 mmol/l kan ofta tolereras).
Angina pectoris – symtomatisk behandling
Anfallskuperande
NITROGLYCERIN glyceryltrinitrat  Glytrin, Nitrolingual spray glyceryltrinitrat
Suscard buckaltablett
Specialiserad vård
glyceryltrinitrat inf*
*För aktuellt preparatval se Kloka listan på www.janusinfo.se. Upphandlade preparat markeras i beställningssystemet Proceedo. Förändringar kan ske under året.
forts.
53
forts. Angina pectoris – symtomatisk behandling
Hjärta och kärl
Anfallsförebyggande
BETABLOCKERARE bisoprolol metoprololsuccinat  Metoprolol …, Bloxazoc, Metomylan,
 Bisoprolol …, Bisomyl, Bisostad, Emconcor CHF
SelokenZOC
KALCIUMANTAGONISTER amlodipin verapamil Försiktighet med verapamil i kombination med betablockad på grund av risk för bradyarytmier.
 Amlodipin …, Amlodistad, Norvasc
Isoptin Retard
LÅNGVERKANDE NITRAT isosorbidmononitrat  Isosorbidmononitrat …, Imdur, Isomex,
Isonova
Hjärtsvikt Behandlingsrekommendationen delas in i tre avsnitt beroende på vänsterkammarens ejektionsfraktion (EF)
Hjärtsvikt med bevarad systolisk vänsterkammarfunktion* (EF ≥50%) Ingen hjärtsviktsbehandling har ännu visats förbättra prognosen vid HFpEF*. Behandling av underliggande hjärtkärlsjukdom (t.ex. hyper­ toni, ischemisk hjärtsjukdom, förmaksflimmer) och komorbiditet (t.ex. diabetes, njursvikt, lungsjukdom, övervikt, anemi) kan påverka förloppet positivt. Diuretika ges vid symtom.
*Heart Failure with preserved ejection fraction, HFpEF. Även kallad “diastolisk hjärtsvikt”.
Hjärtsvikt med lätt nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion** (EF 40–49%) Gråzon. Dessa patienter har tidigare ansetts ha ”HFpEF” varför samma behandlingsrekommendation gäller. Det finns dock ofta anledning att
54
behandla med RAAS­blockad och betablockad som vid hjärtsvikt med nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion (systolisk hjärtsvikt).
**Heart Failure with mid­range ejection fraction, HFmrEF
Hjärtsvikt med nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion*** (EF <40%) ***Heart Failure with reduced ejection fraction, HFrEF. Även “systolisk hjärtsvikt”
Vid terapisvikt:
remiss till hjärtsviktsmottagning
Tillägg av aldosteronantagonist
NYHA II­IV (EF ≤35 %)
ACE-hämmare* + betablockerare
NYHA II­IV
ACE-hämmare* NYHA I (EF ≤40 %)
I kombination med betablockerare vid hjärtsvikt efter hjärtinfarkt
*ARB vid ACE­hämmarintolerans
Behandlingarna i ”hjärtsviktstrappan” förbättrar både symtom och prognos. Titrera om möjligt läkemedelsbehandlingen till måldoser. Utöver detta ges diuretika vid symtomatiskt behov. Digoxin kan övervägas vid förmaksflimmer eller symtomatiskt behov. Hälsosamma levnadsvanor är viktiga även vid hjärtsvikt, se sid 47.
Remiss till hjärtsviktsmottagning på sjukhus bör utnyttjas för hjälp med diagnostik, dostitrering, information och fortsatt vårdplanering. Efter optimering av läkemedelsbehandlingen görs en ny evaluering av hjärtfunktionen. Vid fortsatt symtomatisk hjärtsvikt med EF ≤35 % bör remiss skickas för ställningstagande till sakubitril+valsartan, sviktpace­ maker (CRT, övervägs vid QRS­bredd ≥130 ms), defibrillator (ICD) eller annan tilläggsbehandling.
Hjärtsvikt; www.viss.nu
forts.
55
forts. Hjärtsvikt
Hjärta och kärl
NYHA I (icke symtomgivande hjärtsvikt)
ACE-HÄMMARE enalapril
ramipril
 Enalapril …, Renitec
måldos (20–) 40 mg/dygn
 Ramipril …, Triatec måldos 10 mg/dygn
Måldosen har visats minska sjuklighet och bör eftersträvas om patienten tolererar denna.
Vid ACE-hämmarintolerans
ANGIOTENSINRECEPTORBLOCKERARE (ARB) kandesartan
 Candesartan …, Amias, Candesarstad,
Candexetil, Kairasec, Kandrozid måldos 32 mg/dygn
losartan
 Losartan …, Klomentan, Losarstad
måldos 150 mg/dygn
Måldosen har visats minska sjuklighet och bör eftersträvas om patienten tolererar denna.
NYHA II–IV (symtomgivande hjärtsvikt)
Läkemedel enligt ovan i kombination med
BETABLOCKERARE bisoprolol
 Bisoprolol …, Bisomyl, Bisostad, Emconcor CHF
måldos 10 mg/dygn
metoprololsuccinat  Metoprolol …, Bloxazoc, Metomylan,
SelokenZOC måldos 200 mg/dygn
Måldosen har visats minska sjuklighet och bör eftersträvas om patienten tolererar denna.
NYHA II-IV, EF ≤35% (symtomgivande hjärtsvikt och måttlig till uttalad nedsatt vänsterkammarfunktion)
Läkemedel enligt ovan i kombination med
ALDOSTERONANTAGONISTER (Mineralkortikoidreceptorantagonister, MRA) I första hand spironolakton Läggs till efter fullgod basbehandling. Beakta risk för hyperkalemi (lätt förhöjt och stabilt P­Kalium upp till 5,5 mmol/l kan ofta tolereras).
 Spironolakton …, 25–50 mg/dygn
I andra hand – vid endokrina biverkningar  Eplerenon …, Inspra eplerenon
50 mg/dygn
Läggs till efter fullgod basbehandling. Beakta risk för hyperkalemi (lätt förhöjt och stabilt P­Kalium upp till 5,5 mmol/l kan ofta tolereras).
Specialiserad vård För patienter med EF ≤35 % och symtom trots optimal behandling enligt hjärtsviktstrappan ovan
Entresto*
sakubitril + valsartan Remiss till hjärtsviktsmottagning för handläggning enligt protokoll för nationellt ordnat införande. Observera att läkemedlet inte ska kombi­ neras med ACE­hämmare. *Begränsad subvention; www.tlv.se
Symtomatisk hjärtsviktsbehandling DIURETIKA bendroflumetiazid*  Bendroflumetiazid …, Salures  Furosemid …, Furix, Impugan furosemid** furosemid** hydroklortiazid*  Hydroklortiazid …, Esidrex *Tiazider har sämre effekt vid nedsatt njurfunktion. Ska inte användas vid eGFR <30 ml/min. **Observera att furosemid ofta behöver dosökas vid försämrad njurfunktion. Monitorera effekten.
Lasix Retard
forts.
56
57
forts. Symtomatisk hjärtsviktsbehandling
Hjärta och kärl
Vid hypokalemi I första hand spironolakton
I andra hand kaliumklorid
 Spironolakton …
 Kaliumklorid …, Kaleorid
Vid järnbrist med eller utan anemi järnkarboximaltos Järnbehandling ska övervägas vid S­ferritin <100 mikrog/l eller vid S­ferritin 100–299 mikrog/l och P­transferrinmättnad <0,2 (20 procent).
Ferinject
Vid förmaksflimmer eller som symtomatisk tilläggsbehandling vid svår hjärtsvikt Överväg digoxin Ska användas i låg dos. Kontrollera plasmakoncentrationen vid behov.
Digoxin BioPhausia
Se även Hjärtsvikt i avsnittet, Diabetes mellitus typ 2 sid 29
Förmaksflimmer, förmaksfladder Ta ställning till tromboemboliprofylax med antikoagulantia, se nedan. Valet mellan frekvensreglerande och rytmreglerande strategi styrs huvud­ sakligen av patientens symtom. Behandla bakomliggande sjukdomar och riskfaktorer som hypertoni, övervikt och obstruktiv sömnapné.
Frekvensreglering God frekvensreglering är viktigt vid förmaksflimmer/­fladder. Digoxin rekommenderas inte som monoterapi för frekvensreglering. I första hand bisoprolol metoprololsuccinat  Metoprolol …, Bloxazoc, Metomylan,
 Bisoprolol …, Bisomyl, Bisostad, Emconcor CHF
SelokenZOC Isoptin Retard (i tvådos)
verapamil Det kan finnas skäl att kombinera betablockerare och verapamil för att åstadkomma en bättre frekvensreglering. Vid kombinationsbehandling bör risk för bradykardi beaktas.
58
Digoxin BioPhausia
I andra hand – vid otillräcklig effekt, överväg tillägg av digoxin Ska användas i lågdos. Kontrollera plasmakoncentration vid behov. Vid kombinationsbehandling med betablockerare eller verapamil bör risk för bradykardi beaktas. Rytmreglering Vid symtomatiskt förmaksflimmer/­fladder bör elkonvertering, antiarytmikabehandling och ablation övervägas. Dessa behandlingar styrs via specialistvården. Antiarytmiska läkemedel kan ge allvarliga biverkningar. Beakta tillkomst av kontraindikationer under pågående behandling (t.ex. hjärtsvikt, ischemisk hjärtsjukdom, njursvikt, QT­ förlängning). Sätt ut antiarytmika vid övergång från paroxysmalt till permanent/kroniskt flimmer/fladder.
Ablationsbehandling rekommenderas vid symtomatiskt förmaksflim­ mer som inte svarar på behandlingsförsök med minst ett antiarytmiskt läkemedel. Ablation är förstahandsval vid recidiv av symtomatiskt förmaksfladder.
Specialiserad vård
ANTIARYTMIKA I första hand dronedaron flekainid** Dronedaron interagerar med antikoagulantia. *Begränsad subvention; www.tlv.se **Bör vanligen kombineras med betablockerare
Multaq* Tambocor
I andra hand – vid strukturell hjärtsjukdom
amiodaron amiodaron inj*** Amiodaron interagerar med antikoagulantia.
Cordarone tablett
***För aktuellt preparatval se Kloka listan på www.janusinfo.se. Upphandlade preparat markeras i beställningssystemet Proceedo. Förändringar kan ske under året.
Tromboemboliprofylax Använd riskskattning med CHA2DS2­VASc för ställningstagande till antitrombotisk behandling. CHA2DS2­VASc ≥2 för män och ≥3 för
forts. 59
forts. Tromboemboliprofylax
Hjärta och kärl
kvinnor innebär indikation för antikoagulantiabehandling. Vid CHA2DS2­VASc =1 för män och =2 för kvinnor: överväg antikoagulantia­ behandling, framför allt vid ålder över 65 år. Risken för tromboembolism ökar kontinuerligt med stigande ålder.
Försök att åtgärda påverkbara riskfaktorer för blödning såsom högt blodtryck och överkonsumtion av alkohol. Undvik preparat som ökar blödningsrisken, t.ex. COX­hämmare (NSAID), SSRI och omega­3­fettsyror. Hos sköra äldre patienter med hög blödningsrisk måste en klinisk bedöm­ ning göras angående nyttan av behandlingen.
Perorala antikoagulantia Samtliga perorala antikoagulantia ställer särskilda krav på patient­ information och systematisk uppföljning med kontroll av compliance, njurfunktion, Hb, eventuella interaktioner med andra läkemedel samt blödningsrisken. Man ska ha samma respekt för nya orala antikoagulantia (NOAK) som för warfarin. NOAK är kontraindicerade vid mekanisk hjärtklaff och vid signifikant mitralisstenos.
Patienten ska förses med antikoagulantiabricka för respektive läkemedel och varning ska noteras i den elektroniska journalen.
Beprövade reverseringsrutiner finns för warfarin och för dabigatran finns en specifik antidot (idarucizumab). För samtliga NOAK finns möjlighet att mäta plasmakoncentrationer.
ASA rekommenderas inte på indikationen förmaksflimmer eftersom det ger avsevärt sämre skydd än antikoagulantia mot tromboembolisk stroke, utan att vara säkrare.
För mer detaljerad information, Aktuella rekommendationer och prak- tiska råd om orala antikoagulantia; www.janusinfo.se.
I första hand DIREKTVERKANDE FAKTOR Xa-HÄMMARE apixaban Apixaban är minst njurfunktionsberoende för sin eliminering bland aktuella NOAK, men har inte dokumenterats vid eGFR <25 ml/min.
Eliquis
I andra hand DIREKTVERKANDE TROMBINHÄMMARE dabigatran Alternativ till apixaban vid biverkningar och/eller risk för betydelsefulla läkemedelsinteraktioner via cytokrom P450. Var försiktig hos äldre
Pradaxa
60
patienter med nedsatt njurfunktion. Dabigatran är kontraindicerat vid eGFR <30 ml/min. Antidot mot dabigatran finns (idarucizumab).
ANTIVITAMIN K-LÄKEMEDEL warfarin warfarin Observera att warfarin ska användas för patienter med mekanisk klaff eller signifikant mitralisstenos.
Waran innehåller blått färgämne, indigokarmin Warfarin Orion
Av säkerhetsskäl rekommenderas särskild dosett för vita warfarin­ tabletter för att särskilja dessa från andra tabletter.
PK­INR målvärde: mellan 2,0 och 3,0. För vissa patienter kan självtestning och eventuellt egen dosjustering vara aktuellt.
Information till förskrivare om självtestning och egenvård vid behandling med warfarin; www.janusinfo.se
Lathund 2017: Antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer; www.janusinfo.se Broschyren Orala antitrombotiska läkemedel vid blödning och inför kirurgi finns på www.janusinfo.se och kan beställas via e­post: medicinsk.fortbildning.hsf@sll.se.
Klaffsjukdom och medfödda vitier Endokarditprofylax sid 83 Antikoagulantiabehandling; www.viss.nu
Warfarin är det antikoagulantium som ska användas av patienter med mekanisk klaff.
Perifer artärsjukdom
Identifiera perifer artärsjukdom genom att fråga efter symtom och mäta ankelbrakialindex. Tillståndet medför mycket hög kardiovaskulär risk.
Med perifer artärsjukdom avses perifer aterosklerotisk sjukdom vilket inkluderar bland annat benartärsjukdom (symtomgivande claudicatio och/eller ankelbrakialindex <0,9) och carotissjukdom. Dessa tillstånd innebär kraftigt ökad risk för kardiovaskulära händelser.
forts. 61
forts. Perifer artärsjukdom
Hjärta och kärl
Hälsosamma levnadsvanor • Gångträning, helst ledarledd. Rekommenderad fysisk aktivitet vid
benartärsjukdom; www.fyss.se
• Rökstopp, erbjud stödjande insatser. Läs om Nikotinberoende på sid 124
Lipidsänkande behandling sid 47 Ges till samtliga patienter med perifer artärsjukdom.
Blodtryckssänkande behandling sid 49
Blodsockerreglering se Diabetes mellitus typ 2 och typ 1 sid 26
Trombocythämmande läkemedel Till samtliga patienter med symtomatisk perifer artärsjukdom.
TROMBOCYTHÄMMANDE LÄKEMEDEL acetylsalicylsyra
 Acetylsalicylsyra …, Trombyl
75 mg/dygn
eller
klopidogrel
 Clopidogrel …, Cloriocard, Grepid, Plavix
Venös tromboembolisk sjukdom (VTE) Hälsosamma levnadsvanor • Övervikt är en riskfaktor både för insjuknande i och recidiv av VTE.
Tidig mobilisering förebygger VTE.
Beakta blödningsrisken, t.ex. vid nedsatt njurfunktion.
Profylax LÅGMOLEKYLÄRA HEPARINER Fragmin dalteparin Innohep tinzaparin
Vid elektiv ortopedisk höft- och knäplastik LÅGMOLEKYLÄRA HEPARINER Fragmin dalteparin Innohep tinzaparin
62
DIREKTVERKANDE FAKTOR XA-HÄMMARE apixaban
Eliquis
Behandling av VTE I väntan på diagnostik är det viktigt att direkt initiera antikoagulantia­ behandling, lämpligen med lågmolekylärt heparin. Efter det akuta omhändertagandet vid VTE rekommenderas ett uppföljande läkar­ besök inom 3 månader för utvärdering av antikoagulantiabehandling, ställningstagande till kompletterande utredning samt beslut om behandlingstidens längd.
Vid okomplicerad VTE
I första hand DIREKTVERKANDE FAKTOR Xa-HÄMMARE apixaban Apixaban är minst njurfunktionsberoende för sin eliminering bland aktuella NOAK, men har inte dokumenterats vid eGFR <25 ml/min.
Eliquis
Pradaxa
I andra hand DIREKTVERKANDE TROMBINHÄMMARE dabigatran Lågmolekylärt heparin ska ges i behandlingsdos i 5 dagar innan dabigatran sätts in. Alternativ till apixaban vid biverkningar och/eller risk för betydelsefulla läkemedelsinteraktioner. Var särskilt försiktig vid behandling av äldre patienter. Dabigatran är mindre lämpligt vid måttligt till kraftigt nedsatt njurfunktion och kontraindicerat vid eGFR <30 ml/min. Antidot mot dabigatran finns (idarucizumab).
Vid komplicerad VTE, VTE på ovanlig lokalisation, förekomst av antifosfolipidsyndrom eller uttalat nedsatt njurfunktion
ANTIVITAMIN K-LÄKEMEDEL warfarin
Waran innehåller blått färgämne, indigokarmin Warfarin Orion
warfarin Av säkerhetsskäl rekommenderas särskild dosett för vita warfarintabletter för att särskilja dessa från andra tabletter.
forts.
63
forts. Behandling av VTE
LÅGMOLEKYLÄRA HEPARINER Fragmin dalteparin Innohep tinzaparin
Specialiserad vård
Vid cancerassocierad VTE I första hand LÅGMOLEKYLÄRA HEPARINER Fragmin dalteparin Innohep tinzaparin Vid långtidsbehandling kan perorala antikoagulantia övervägas.
I andra hand Till patienter utan aktiv cancerbehandling eller ökad blödningsrisk DIREKTVERKANDE FAKTOR Xa-HÄMMARE edoxaban
Lixiana
Cancerassocierad venös tromboembolism; www.janusinfo.se
Övriga antitrombotiska medel OFRAKTIONERAT HEPARIN heparinnatrium
Heparin LEO
PENTASACKARID fondaparinux
Arixtra
TROMBOLYTISKT/FIBRINOLYTISKT VERKANDE LÄKEMEDEL alteplas* *För aktuellt preparatval se Kloka listan på www.janusinfo.se. Upphandlade preparat markeras i beställningssystemet Proceedo. Förändringar kan ske under året.

Hemostatiskt verkande läkemedel K-VITAMIN fytomenadion För användning av Konakion Novum, se Antikoagulantiabehandling med AVK och LMH; www.viss.nu.
Konakion Novum inj
Hjärta och kärl
FIBRINOLYSHÄMMANDE LÄKEMEDEL tranexamsyra
 Tranexamsyra, Cyklokapron,
Cyklonova, Tranexa tablett Cyklokapron brustablett
Specialiserad vård
FRISÄTTARE AV VON WILLEBRAND-FAKTORN OCH FAKTOR VIII desmopressin*
FIBRINOLYSHÄMMANDE LÄKEMEDEL tranexamsyra inj*

PROTROMBINKOMPLEXKONCENTRAT koagulationsfaktorer II, VII, IX, X* Protrombinkomplexkoncentrat är förstahandsalternativ vid allvarlig blödning under warfarinbehandling och ges tillsammans med Konakion Novum. Protrombinkomplexkoncentrat används också i vissa fall med allvarlig blödning hos patienter som behandlas med faktor Xa­hämmare.
Vid blödning under behandling med andra antikoagulantia, se broschyren Orala antitrombotiska läkemedel vid blödning och inför kirurgi; www.janusinfo.se.
ANTIDOT TILL DABIGATRAN idarucizumab Upprepad dos kan behövas.
Praxbind
Hemofili A I första hand turoktokog alfa
Novoeight
I andra hand – vid behov av långverkande faktor VIII­koncentrat efmoroktokog alfa
Elocta
*För aktuellt preparatval se Kloka listan på www.janusinfo.se. Upphandlade preparat markeras i beställningssystemet Proceedo. Förändringar kan ske under året.
64
65
Hud­ och könssjukdomar
Mjukgörare Mjukgörare bör förskrivas med subvention endast till patienter med eksem, psoriasis och iktyos. Övriga patienter hänvisas till egenvård.
glycerol karbamid
 Glycerol …, Miniderm  Karbamid …, Canoderm
Glukokortikoider för utvärtes bruk GRUPP I – MILT VERKANDE hydrokortison hydrokortison
Hydrokortison Trimb Mildison Lipid
GRUPP II – MEDELSTARKT VERKANDE hydrokortisonbutyrat klobetason
Locoid Emovat
GRUPP III – STARKT VERKANDE Betnovat betametason Mometason …, Elocon kräm mometason Ovixan kräm Mometason …, Demoson, Elocon salva Ovixan, Elocon kutan lösning
 

Nedtrappningsschema för lokalbehandling av glukokortikoider; www.janusinfo.se
Hudmykoser Jästsvamp Pityriasis versicolor
Hud­ och könssjukdomar
Intertriginös dermatit I första hand mikonazol + hydrokortison
 Cortimyk, Daktacort
I andra hand – vid otillräcklig effekt ekonazol + triamcinolon
Pevisone
Vaginit, vaginos sid 42
Dermatofyter (trådsvamp) terbinafin
 Terbinafin …, Terbisil kräm
Nagelmykoser
 Amorolfin …, Finail nagellack
Lindrigt nagelengagemang Enstaka naglar med engagemang av endast distala halvan av nageln. amorolfin Utbrett nagelengagemang Behandling enbart vid påtagliga besvär och laboratorieverifierad dermatofytinfektion. terbinafin
 Terbinafin … tablett

Terbinafin tablett kan kombineras med amorolfin nagellack för bättre effekt och minskad risk för recidiv.
Urtikaria ANTIHISTAMINER cetirizin desloratadin
 Cetirizin …, Cetimax, Vialerg  Desloratadin …, Aerius, Dasselta
ketokonazol
 Ketoconazol … schampo
Urtikaria; www.viss.nu
66
67
Hud­ och könssjukdomar
Akne Lindrig–medelsvår akne Lokalbehandling adapalen* azelainsyra azelainsyra bensoylperoxid adapalen* + bensoylperoxid
Differin kräm Finacea gel Skinoren kräm Basiron AC** Epiduo 0,1%/2,5%
Medelsvår–svår papulopustulös akne Om tidigare lokalbehandling inte är tillräcklig
I första hand adapalen* + bensoylperoxid Som enskild behandling vid medelsvår papulopustulös akne. Om otillräcklig effekt efter 4–8 veckor ska tillägg av lymecyklin göras.
Epiduo 0,3%/2,5%**
 Lymecycline …, Lymelysal, Tetralysal
I andra hand lymecyklin Oral antibiotikabehandling ska ges som tillägg till lokalbehandling. Ska ges i fulldos i 3 månader. Om otillräcklig effekt eller risk för ärrbildning, remiss till hudläkare för ställningstagande till isotretinoinbehandling. Efter avslutad antibiotikabehandling bör patienten fortsätta med antibiotikafri lokalbehandling under lång tid. Lymecyklinbehandlingen upprepas högst en gång vid recidiv. För kvinnor med behov av antikonception kan lokalbehandling istället kombineras med lämplig kombinerad hormonell antikonception.
Akne; www.viss.nu Behandling av akne; www.lakemedelsverket.se
*Adapalen och andra retinoider är kontraindicerade för gravida och kvinnor som planerar att bli gravida. **Ingår inte i läkemedelsförmånen
68
Hud­ och könssjukdomar
Rosacea Vid uttalad papulopustulös rosacea med risk för ärrbildning, remiss till hudläkare.
Lindrig–medelsvår rosacea I första hand azelainsyra
Finacea
I andra hand – om azelainsyra inte tolereras metronidazol
Rozex
Medelsvår–svår rosacea I första hand Soolantra* ivermektin *Begränsad subvention; www.tlv.se
I andra hand – om lokalbehandling inte är tillräcklig, tillägg av lymecyklin
 Lymecycline …, Lymelysal, Tetralysal
Vid uttalad papulopustulös rosacea med risk för ärrbildning eller vid otillräcklig effekt av antibiotika i kombination med lokalbehandling, remiss till hudläkare.
Rosacea; www.viss.nu Psoriasis Barn ska alltid remitteras till hudspecialist.
Hälsosamma levnadsvanor
• Psoriasis är förknippat med kardiovaskulär och metabol sjukdom så­ som hypertoni, diabetes, fetma och depression. Individuell genom­ gång av riskfaktorer kopplade till levnadsvanor rekommenderas.
• Rökning kan försämra psoriasis. Rekommendera rökstopp och erbjud stödjande insatser. Läs om Nikotinberoende på sid 124.
• Regelbunden fysisk aktivitet. Rekommendation enligt Fyss. Överväg
FaR.
• Vid riskbruk av alkohol, erbjud rådgivande samtal.
forts.
69
forts. Psoriasis
Hud­ och könssjukdomar
Mild psoriasis Mjukgörare som underhållsbehandling samt i kombination med lokala glukokortikoider vid behov.
Mjukgörare sid 66
Glukokortikoider för utvärtes bruk sid 66 På bål, extremiteter och i hårbotten: Grupp III, starkt verkande. I ansikte och i hudveck: Grupp I­II, milt respektive medelstarkt verkande.
kalcipotriol kalcipotriol + betametason
  
Zoriaxiol salva Calcipotriol/Betamethasone …, Daivobet salva Daivobet, Dovobet, Xamiol gel till hårbotten Kalcipotriol/Betametason …, Enstilar kutant skum
Kombinationsbehandling har bättre effekt än behandling med enbart kalcipotriol.
Specialiserad vård
Medelsvår–svår psoriasis och när lokalbehandling är otillräcklig Remiss till hudspecialist för ställningstagande till ljusbehandling och/eller systemisk läkemedelsbehandling.
Systemisk behandling kombineras oftast med lokalbehandling. Mjuk­ görare ska alltid användas som underhållsbehandling och vid recidiv ska i första hand lokala glukokortikoider eller kombination av glukokortikoid och kalcipotriol användas.
Psoriasisartrit sid 133 Psoriasis; www.viss.nu Läkemedelsbehandling av psoriasis; www.lakemedelsverket.se
I första hand metotrexat metotrexat
acitretin
 Methotrexate …, Metotab tablett  Metex, Metoject inj
Metojectpen inj
 Acitretin, Neotigason
Specialiserad vård
I andra hand adalimumab* etanercept* infliximab* *För aktuellt preparatval se Kloka listan på www.janusinfo.se. Förändringar kan ske under året p.g.a. prisändringar.
Atopiskt eksem I första hand Mjukgörare sid 66 Glukokortikoider för utvärtes bruk sid 66
Mjukgörare som underhållsbehandling samt i kombination med lokala glukokortikoider vid behov.
Specialiserad vård
I andra hand Milt till måttligt atopiskt eksem pimekrolimus
Elidel** kräm
Måttligt till svårt atopiskt eksem takrolimus **Begränsad subvention; www.tlv.se
 Takrolimus …, Protopic, Takrozem salva
Seborroiskt eksem ketokonazol mikonazol + hydrokortison
 Ketoconazol … schampo  Cortimyk, Daktacort
Seborroiskt eksem hos vuxna; www.viss.nu
70
71
Hud­ och könssjukdomar
Hud­ och könssjukdomar
Mycoplasma genitalium azitromycin
 Azithromycin …, Azitromax 500 mg x 1 första dygnet, sedan 250 mg x 1 i 4 dygn
Överväg remiss till venereolog vid resistensproblematik.
Kondylom podofyllotoxin Podofyllotoxin är kontraindicerat vid graviditet.
Wartec
Genital herpes valaciklovir
 Valaciclovir …, Valtrex
Klamydia, Mycoplasma genitalium, Kondylom, Herpes simplex; www.viss.nu Sexuellt överförbara bakteriella infektioner; www.lakemedelsverket.se
Impetigo sid 81 Hud- och mjukdelsinfektioner sid 79
Aktinisk keratos Samtliga patienter som söker för eller behandlas för aktiniska keratoser ska få solskyddsråd (www.stralsakerhetsmyndigheten.se) och rekommenderas solskyddsmedel med lägst solskyddsfaktor 30. Läkare inom primärvården kan behandla aktinisk keratos med imikvimod om diagnos kan ställas med hög säkerhet. Vid diagnostisk osäkerhet eller om otillräcklig effekt konstateras vid behandlingskontroll, remittera till hudläkare.
imikvimod
Zyclara
Huvudlöss På grund av ökad resistens hos huvudlöss mot läkemedel är medicin­ tekniska produkter förstahandsval. De finns att köpa på apotek. Medel som innehåller dimetikon kan vara att föredra.
Skabb Skabbdjur bör ha påvisats innan behandling inleds. bensylbensoat + disulfiram *Ingår inte i läkemedelsförmånen
Tenutex*
Labial herpes Behandling behövs sällan. Lokalbehandling finns, men har marginell effekt på tid till utläkning. Vid primärinfektion eller svåra skov är tidig peroral behandling att föredra.
Vuxna och barn från 12 år valaciklovir
 Valaciclovir …, Valtrex tablett
Barn 2–11 år aciklovir
 Aciclovir … tablett
Sexuellt överförbara sjukdomar
Klamydia doxycyklin Vid graviditet, se www.medscinet.se/infpreg.
 Doxycyklin …, Doxyferm
72
73
Infektioner
Det förekommer överanvändning av antibiotika, framför allt vid övre luftvägsinfektioner, asymtomatisk bakteriuri och bensår.
Beakta alltid odlingsfynd och resistensmönster och ta vid behov kontakt med infektionsläkare för val av antibiotikum.
Hud- och könssjukdomar se sid 66
Penicillinallergi Allergi mot penicillin (Pc) avser en IgE­ och histaminmedierad snabb överkänslighetsreaktion som yttrar sig i till exempel astma, urtikaria eller anafylaxi. Detta är ovanligt men bör alltid utredas med diagnostisk testmetod. Icke­kliande hudmanifestationer eller gastrointestinala störningar är vanliga under antibiotikabehandling men förknippas inte med äkta Pc­allergi. Vid osäker anamnes med misstanke om Pc­överkänslighet av mindre allvarlig karaktär bör testdos övervägas. Se vårdprogram för infektioner i öppenvård; Strama Stockholm, www.janusinfo.se.
Övre luftvägsinfektioner Luftvägsinfektioner i öppenvård; Strama Stockholm, www.janusinfo.se Akut otitis media För barn 1–12 år rekommenderas aktiv expektans i 2–3 dygn. Undantag görs vid allmänpåverkan, perforerad otit, för barn under 2 år med bilate­ ral otit samt vid riskfaktorer då behandling inleds vid diagnostillfället.
fenoximetylpenicillin (PcV) 25 mg/kg x 3 i 5 dygn (max 1,6 g x 3)
Vid öronsekretion hos barn med rörbehandling Terracortril med polymyxin B 3–5 droppar x 3 i 5 dygn
Terapisvikt vid akut otitis media amoxicillin 20 mg/kg x 3 i 10 dygn (max 750 mg x 3) Alternativt enligt odlingssvar.
Infektioner
Recidiv av akut otitis media – inom 4 veckor fenoximetylpenicillin (PcV) 25 mg/kg x 3 i 10 dygn (max 1,6 g x 3) amoxicillin 20 mg/kg x 3 i 10 dygn (max 750 mg x 3) Alternativt enligt odlingssvar.
Pc-allergi Ery­Max 10 mg/kg x 4 i 7 dygn (max 250 mg x 4) mixtur/granulat till oral suspension
Diagnostik och behandling och uppföljning av akut mediaotit – AOM; www.lakemedelsverket.se
Akut streptokocktonsillit Verifiera diagnosen (≥3 centorkriterier plus positivt snabbtest). Penicillinresistens förekommer inte hos grupp A­streptokocker.
fenoximetylpenicillin (PcV) 12,5 mg/kg x 3 i 10 dygn (max 1 g x 3)
Recidiv av streptokocktonsillit – inom 4 veckor klindamycin vuxna 300 mg x 3 i 10 dygn, barn 5 mg/kg x 3 i 10 dygn (max 300 mg x 3) cefadroxil* vuxna 500 mg x 2 i 10 dygn, barn 15 mg/kg x 2 i 10 dygn (max 500 mg x 2) *Restriktiv användning för att minska risken för selektion av ESBL­ producerande bakterier.
Pc-allergi klindamycin vuxna 300 mg x 3 i 10 dygn, barn 5 mg/kg x 3 i 10 dygn (max 300 mg x 3)
Handläggning av faryngotonsilliter i öppenvård; www.lakemedelsverket.se
74
75
Infektioner
Infektioner
Akut maxillarsinuit Expektans rekommenderas vid symtom 8 år doxycyklin 200 mg x 1 i 3 dygn, sedan 100 mg x 1 i 4 dygn
Nedre luftvägsinfektioner Luftvägsinfektioner i öppenvård; Strama Stockholm, www.janusinfo.se Farmakologisk behandling av nedre luftvägsinfektioner i öppen vård; www.lakemedelsverket.se
Hälsosamma levnadsvanor • Rekommendera rökstopp till rökande patienter och familjemedlemmar
i samband med luftvägsinfektioner. Läs mer om Nikotinberoende på sid 124.
Akut bronkit Antibiotikabehandla inte i övrigt lungfrisk patient oavsett etiologi (virus, mykoplasma, andra bakterier).
Pneumoni hos vuxna fenoximetylpenicillin (PcV) 1 g x 3 i 7 dygn
Underliggande KOL amoxicillin 500–750 mg x 3 i 7 dygn
Misstanke om mykoplasma och vid Pc-allergi doxycyklin 200 mg x 1 i 3 dygn, sedan 100 mg x 1 i 4 dygn
Pneumoni hos barn Barn 0–5 år amoxicillin 20 mg/kg x 3 i 5 dygn
Barn >5 år fenoximetylpenicillin (PcV) 25 mg/kg x 3 i 7 dygn (max 1 g x 3)
76
Misstanke om mykoplasma och vid Pc-allergi Ery­Max 10 mg/kg x 4 i 7 dygn (max 250 mg x 4) mixtur/granulat till oral suspension
Barn >8 år doxycyklin 2 mg/kg x 1 i 7 dygn (max 100 mg x 1)
Exacerbation av KOL Ökad sputumpurulens (obligat), ökad sputumvolym och ökad dyspné (minst två kriterier).
amoxicillin 500–750 mg x 3 i 5–7 dygn doxycyklin 200 mg x 1 i 3 dygn, sedan 100 mg x 1 i 4 dygn
Influensa Behandling av och profylax mot influensa med antivirala medel; www.lakemedelsverket.se Vaccination mot säsongsinfluensa, se tabell sid 140
Urinvägsinfektioner Urinvägsinfektioner i öppenvård; Strama Stockholm, www.janusinfo.se Läkemedelsbehandling av urinvägsinfektioner i öppenvård; www.lakemedelsverket.se
Växelbruk rekommenderas för att minska risken för resistens­ utveckling.
Cystit hos kvinnor
nitrofurantoin 50 mg x 3 i 5 dygn (inte vid eGFR <40 ml/min) pivmecillinam 200 mg x 3 i 5 dygn pivmecillinam 400 mg x 2–3 i 3 dygn (<50 års ålder med sporadisk UVI)
Alternativ vid odlingsverifierat känslig stam trimetoprim 160 mg x 2 i 3 dygn
77
Infektioner
Bakteriuri och cystit hos gravida Odla först. nitrofurantoin 50 mg x 3 i 5 dygn (inte vid eGFR <40 ml/min, inte vid förlossning) pivmecillinam 200 mg x 3 i 5 dygn cefadroxil* 500 mg x 2 i 5 dygn
Cystit hos män Odla först. Bevaka odlingssvar och resistensbestämning. nitrofurantoin 50 mg x 3 i 7 dygn (inte vid eGFR <40 ml/min) pivmecillinam 200 mg x 3 i 7 dygn
Febril UVI hos vuxna Odla först. Bevaka odlingssvaret – risk för resistens. ciprofloxacin 500 mg x 2 i 7 dygn (kvinnor), 10–14 dygn (män)** trimetoprim + sulfametoxazol 160 mg/800 mg x 2 i 10–14 dygn** Febril UVI hos gravida ska alltid initialt handläggas i slutenvård.
Cystit hos barn <2 år Akut cystit hos barn <2 år behandlas som febril UVI och ska handläggas av barnläkare eller allmänläkare i samråd med barnläkare.
Cystit hos barn ≥2 år Odla först. nitrofurantoin*** 1,5 mg/kg x 2 i 5 dygn (inte vid eGFR 2 dygn efter bettet behandlas som hundbett
Infektion som debuterar inom 2 dygn efter bettet Vuxna fenoximetylpenicillin (PcV) 1 g x 3 i 10 dygn (2 g x 3 vid vikt >90 kg)
Barn fenoximetylpenicillin (PcV) 25 mg/kg x 3 i 10 dygn (max 1 g x 3)
Pc-allergi Vuxna trimetoprim + sulfametoxazol 160 mg/800 mg x 2 i 10 dygn
Pc-allergi klindamycin vuxna 300 mg x 3 i 7 dygn, barn 5 mg/kg x 3 i 7 dygn (max 300 mg x 3)
Impetigo Lindriga förändringar Tvål och vatten. Ta bort krustorna!
Måttliga förändringar fusidinsyra (Fucidin) kräm, salva** x 2–3 i 7 dygn Odla gärna och ange att patienten behandlas med fusidinsyra på odlingsremissen. Bevaka odlingssvaret – risk för resistens.
Utbredda förändringar Barn flukloxacillin 25 mg/kg x 3 i 7 dygn (max 750 mg x 3) cefadroxil* 15 mg/kg x 2 i 7 dygn (max 500 mg x 2) trimetoprim + sulfametoxazol 8 mg/ml + 40 mg/ml, 0,4 ml/kg x 2 i 7 dygn (max 160 mg/800 mg x 2)
Barn trimetoprim + sulfametoxazol 8 mg/ml + 40 mg/ml 0,4 ml/kg x 2 i 10 dygn (max 160 mg/800 mg x 2)
Vuxna flukloxacillin 1 g x 3 i 7 dygn
Sårinfektioner Rodnad och måttlig sekretion ingår i normal sårläkning. Odla före even­ tuell antibiotikabehandling. Vid hudabscesser är incision den viktigaste åtgärden och antibiotika är sällan indicerat. Vuxna flukloxacillin 1 g x 3 i 7 dygn
*Restriktiv användning för att minska risken för selektion av ESBL­ producerande bakterier. **Ingår inte i läkemedelsförmånen
Infekterade arteriella eller venösa bensår Vid arteriella sår bör cirkulationen bedömas och optimeras. Vid venösa sår är behandlingen en effektiv kompression. Bensår är sällan infekterade, var därför återhållsam med antibiotikabehandling.
80
forts.
81
forts. Infekterade arteriella eller venösa bensår
Infektioner
Antibiotika påskyndar läkningen endast vid klara kliniska tecken på infektion som ökande lokal rodnad, smärta, purulent sekretion och feber. Odla först och behandla inte gramnegativa tarmbakterier.
Svårläkta fotsår hos personer med diabetes bör bedömas på fotmottag­ ning med multidisciplinärt team.
Streptokockinfektion fenoximetylpenicillin (PcV) 1 g x 3 i 7–10 dygn (2 g x 3 vid vikt >90 kg)
Stafylokockinfektion flukloxacillin 1 g x 3 i 7–10 dygn
Pc-allergi klindamycin 300 mg x 3 i 7–10 dygn
Erysipelas Erysipelas (rosfeber) orsakas av betahemolytiska streptokocker. Akut in­ sjuknande med feber och välavgränsad, värmeökad hudrodnad. Ofta ses initialt en ökad utbredning av rodnaden efter insatt behandling, medan febern sjunker snabbt. fenoximetylpenicillin (PcV) 1 g x 3 i 10 dygn (2 g x 3 vid vikt >90 kg)
Pc-allergi klindamycin 300 mg x 3 i 10 dygn
Herpes zoster hos immunkompetent Alla patienter över 50 år samt de med komplicerad bältros t.ex. zoster oticus eller ophtalmicus bör behandlas. Behandling påbörjas snarast inom 72 timmar från utslagsdebuten. Vid zoster ophtalmicus ska sedvanlig behandling sättas in så fort som möjligt, därefter kontaktas ögonläkare för undersökning.
valaciklovir 500 mg 2 x 3 i 7 dygn Dosreduktion vid nedsatt njurfunktion.
Endokarditprofylax Antibiotikaprofylax rekommenderas inte rutinmässigt vid orala ingrepp. Profylax kan övervägas efter individuell bedömning av an­ svarig läkare till patienter med hög risk för endokardit såsom tidigare genomgången endokardit, förekomst av klaffprotes eller cyanotiskt hjärtvitium vid särskilda riskingrepp. Indikationer för antibiotikaprofylax i tandvården; www.lakemedelsverket.se Perorala antibiotika amoxicillin amoxicillin + klavulansyra
 Amoxicillin …, Amimox  Amoxicillin/Clavulanic acid …, Amoxicillin/
Klavulansyra …, Betaklav, Bioclavid, Klaximol, Spektramox
cefadroxil* ciprofloxacin* doxycyklin erytromycin fenoximetyl- penicillin (PcV) flukloxacillin klindamycin metronidazol nitrofurantoin pivmecillinam trimetoprim
 Cefadroxil …  Ciprofloxacin …  Doxycyklin …, Doxyferm
Ery­Max
 Fenoximetylpenicillin …, Avopenin,
Kåvepenin, Tikacillin
 Flukloxacillin …, Heracillin  Clindamycin …, Dalacin
Flagyl
 Nitrofurantoin …, Furadantin  Penomax, Selexid
Idotrim tablett Trimetoprim Meda mixtur Bactrim Bactrim forte, Eusaprim forte
trimetoprim + sulfametoxazol *Restriktiv användning för att minska risken för selektion av ESBL­ producerande bakterier.

82
83
Infektioner
Infektioner
Specialiserad vård Intravenösa antibiotika Vid användning av intravenösa antibiotika är det viktigt att beakta följande principer: • Vid akut livshotande infektion som svår sepsis eller bakteriell meningit
är det avgörande för prognosen att omedelbart sätta in baktericida antibiotika.
• Ta alltid blododling och andra relevanta odlingar innan intravenös
antibiotika ges för att kunna optimera behandlingen efter odlingssvar. Dock ska inte svårigheter att få odlingar fördröja behandling med antibiotika vid livshotande infektioner.
• Sträva efter att minska användningen av cefalosporiner. Dessa kan ofta
ersättas av antibiotika med smalare spektrum.
• Peroperativ antibiotikaprofylax ska utgöras av en eller ett fåtal doser
och ges högst ett dygn.
Empirisk antibiotikabehandling av vuxna på sjukhus och SÄBO; www.stramastockholm.se.
Se även nationella Stramas rekommendationer för infektioner hos vuxna på sjukhus; www.strama.se.
Specialiserad vård
metronidazol* piperacillin + tazobaktam* trimetoprim + sulfametoxazol* vankomycin*
Antivirala läkemedel valaciklovir
 Valaciclovir …, Valtrex tablett
Herpes zoster hos immunkompetent sid 82 Genital herpes sid 73 Labial herpes sid 72
Specialiserad vård
aciklovir inf*

amikacin* ampicillin* bensylpenicillin* cefotaxim*,** ceftazidim*,** ciprofloxacin*,** gentamicin* imipenem + cilastatin* klindamycin* kloxacillin* meropenem*
Antimykotika för systemiskt bruk flukonazol Specialiserad vård
 Fluconazol …, Diflucan, Solona kapsel

flukonazol inf*

*För aktuellt preparatval se Kloka listan på www.janusinfo.se. Upphandlade preparat markeras i beställningssystemet Proceedo. Förändringar kan ske under året.
*För aktuellt preparatval se Kloka listan på www.janusinfo.se. Upphand­ lade preparat markeras i beställningssystemet Proceedo. Förändringar kan ske under året. **Restriktiv användning för att minska risken för selektion av ESBL­ producerande bakterier.
84
85
Matsmältningsorgan
Beakta antikolinerga effekter, särskilt hos äldre. Överväg behandling mot muntorrhet.
Matsmältningsorgan
Protonpumpshämmare (PPI) överförskrivs. Många ordineras PPI utan korrekt indikation, behandlas onödigt länge eller med onödigt potent PPI.
Omeprazol börjar inte på E!
Indikationer för PPI: • Gastroesofageal refluxsjukdom • Ulcussjukdom • Ulcusprofylax Ompröva PPI­behandling vid receptförnyelse. Eftersträva lägsta dos och kortast möjliga behandlingstid. PPI har associerats med ökad risk för pneumoni, frakturer och svår tarminfektion (Clostridium difficile). Avslutande av PPI­behandling kan medföra symtom på förhöjd syra­ sekretion. Vid eventuella utsättningssymtom ges antacida.
Funktionell dyspepsi Funktionell dyspepsi är den vanligaste orsaken till långvarig dyspepsi. Diagnosen ställs enligt Rome IV­kriterierna. Det är ett ofarligt men ibland besvärligt tillstånd. Undvik PPI som har en mycket blygsam effekt, liksom eradikering av Helicobacter pylori.
Vid lätta till måttliga besvär Livsstilsåtgärder som att äta små portioner, långsamt och ofta. Fysisk aktivitet och stresshantering är viktigt.
 Amitriptylin …, Saroten
Vid uttalade besvär amitriptylin Amitriptylin kan användas då smärta är dominerande symtom. Börja med 10 mg till natten, öka med 10 mg var 10:e dag till avsedd effekt. Om effekt inte nåtts vid 50 mg per dygn är det sällan meningsfullt att öka dosen ytterligare och amitriptylin sätts ut. Vid effekt fortgår behand­ lingen i 6–12 månader, därefter utsättningsförsök genom uttrappning.
86
Dyspeptiska besvär och ulkussjukdom; www.viss.nu
Gastroesofageal refluxsjukdom Hälsosamma levnadsvanor
• Viktnedgång hos överviktiga. • Rekommendera rökstopp och erbjud stödjande insatser.
Läs om Nikotinberoende på sid 124.
• Höjd huvudända i liggande.
Uppmärksamma förekomst av alarmsymtom (dysfagi, kräkning, tecken på gastrointestinal blödning, ofrivillig viktnedgång).
Vid refluxbesvär kan syrahämmande läkemedel övervägas. Symtomstyrd behandling med lägsta möjliga dos ska eftersträvas. Vid tveksamhet om diagnos bör gastroskopi göras. Det diagnostiska utbytet av gastroskopi försämras av pågående behandling med syrahämmande läkemedel varför sådan behandling helst ska undvikas inför undersökning.
omeprazol
 Omeprazol …, Omecat, Omestad
Ulcussjukdom Duodenalulcus och HP-positivt ventrikelulcus omeprazol + amoxicillin + klaritromycin
Omeprazol …, Omecat, Omestad  Amoxicillin …, Imacillin  Clarithromycin …, Klacid 
Omeprazol 20 mg x 2 + amoxicillin 1 g x 2 + klaritromycin 500 mg x 2 i 7 dygn. Därefter behandlas ventrikelulcus med omeprazol 20 mg x 1 till gastroskopiverifierad sårläkning.
forts.
87
forts. Ulcussjukdom
Matsmältningsorgan
Vid terapisvikt eller Pc-allergi omeprazol + metronidazol + klaritromycin
Flagyl


Omeprazol …, Omecat, Omestad
Clarithromycin …, Klacid
Omeprazol 20 mg x 2 + metronidazol 400 mg x 2 + klaritromycin 500 mg x 2 i 7 dygn.
Därefter behandlas ventrikelulcus med omeprazol 20 mg x 1 till gastro­ skopiveriferad sårläkning.
HP-negativt ventrikelulcus omeprazol Ventrikelulcus: 20 mg x 1 till gastroskopiverifierad utläkning. Överväg annan orsak än HP till ulcus. Se över läkemedelsbehandlingen och sätt om möjligt ut COX­hämmare och ASA.
 Omeprazol …, Omecat, Omestad
Ulcusprofylax Hos patienter som tidigare haft ulcus kan profylax med protonpumps­ hämmare övervägas vid långtidsbehandling med ASA eller COX­häm­ mare. Glukokortikoidbehandling ensamt motiverar inte profylax med protonpumpshämmare. Ulcusprofylax vid medicinering med COX-hämmare/ASA bör endast ges till patienter med tidigare ulcussjukdom; www.janusinfo.se Blödande magsår; www.sbu.se
Oral candidiasis nystatin
 Nystatin …, Nystimex
Specialiserad vård Esofageal candidiasis
flukonazol
 Fluconazol …, Diflucan, Solona kapsel
88
Illamående metoklopramid
 Metoclopramide …, Primperan
Rörelsesjuka Förebyggande meklozin Cytostatikainducerat illamående sid 115 Graviditetsillamående sid 36 Migrän sid 98, 101 Opioidinducerat illamående sid 131 Postoperativt illamående sid 23
Postafen
Diarré  Loperamid …, Dimor, Imodium, Imolopera loperamid Vid funktionell diarré kan en liten dos loperamid, 2–6 mg/dygn, ges regelbundet i förebyggande syfte.
Koleretisk diarré – överskott av gallsyror i kolon kolestyramin 
Questran Kolestyramin …, Questran Loc
Förstoppning hos vuxna
Hälsosamma levnadsvanor
• Kost med högt fiberinnehåll. • Regelbunden fysisk aktivitet, t.ex. löpning eller rask promenad.
I första hand sterkuliagummi
Inolaxol
I andra hand laktulos makrogol + elektrolyter
 Laktulos …, Duphalac  Lacrofarm, Laxido Apelsin, Laximyl, Laxiriva,
Movicol, Moxalole, Omnicol
forts.
89
forts. Förstoppning hos vuxna
Matsmältningsorgan
I tredje hand – tillägg vid otillräcklig effekt prukaloprid Uppföljning och utvärdering efter en månads behandling. Fortsatt behandling endast vid fullgod effekt. *Begränsad subvention; www.tlv.se
Resolor*
Tilläggsbehandling vid behov laurylsulfat natriumpikosulfat Kan användas även för långtidsbehandling utan risk för påverkan på den normala tarmfunktionen.
Microlax Cilaxoral
Opioidinducerad förstoppning sid 130
Förstoppning hos barn I första hand laktulos
 Laktulos …, Duphalac
I andra hand makrogol + elektrolyter
 Lacrofarm Junior, Laxido Junior, Movicol
Junior Neutral Från 2 års ålder
Förstoppning hos barn; www.viss.nu
IBS (Irritable Bowel Syndrome) Hälsosamma levnadsvanor och icke-farmakologisk behandling Den viktigaste behandlingen är livsstilsåtgärder som att i lugn miljö äta små portioner, långsamt och ofta. Dessutom är fysisk aktivitet och stress­ hantering viktigt. Fiberrik kost kan lindra besvären både vid IBS­C och IBS­D. Observera dock att flatulensbesvär kan öka med högt fiberintag. Psykologisk behandling (KBT) kan övervägas liksom kostbehandling via dietist. Förstoppning som dominerande avföringsrubbning, IBS-C I första hand sterkuliagummi
Inolaxol
90
I andra hand makrogol + elektrolyter
Specialiserad vård
 Lacrofarm, Laxido Apelsin, Laximyl, Laxiriva,
Movicol, Moxalole, Omnicol
Vid svår IBS­C Constella* linaklotid *Begränsad subvention; www.tlv.se
Diarré som dominerande avföringsrubbning, IBS-D  Loperamid …, Dimor, Imodium, Imolopera loperamid
 Amitriptylin …, Saroten
Buksmärta Främst vid IBS­D amitriptylin Börja med 10 mg till natten, öka med 10 mg var 10:e dag till avsedd effekt. Om effekt inte nåtts vid 50 mg per dygn är det sällan menings­ fullt att öka dosen ytterligare och amitriptylin sätts ut. Vid effekt fort­ går behandlingen i 6–12 månader, därefter utsättningsförsök genom uttrappning. Beakta antikolinerga effekter, särskilt hos äldre. Överväg behandling mot muntorrhet.
Anal smärta och klåda Vid anala besvär ska underliggande allvarlig sjukdom uteslutas. Symtomatisk behandling lidokain + hydrokortison **Ingår inte i läkemedelsförmånen
Xyloproct** salva
Kronisk pankreasinsufficiens Hälsosamma levnadsvanor
• Alkohol kan leda till progress av sjukdomen. Vid riskbruk av alkohol,
erbjud rådgivande samtal.
forts.
91
forts. Kronisk pankreasinsufficiens
Matsmältningsorgan
• Rekommendera rökstopp och erbjud stödjande insatser.
Läs om Nikotinberoende på sid 124.
pankreasenzymer
Creon 25000 Creon 35000
Specialiserad vård Tarmrengöring inför kolonröntgen och koloskopi makrogol + elektrolyter makrogol + elektrolyter makrogol + elektrolyter
Vistaprep
Laxabon
Movprep
Leversjukdomar Hälsosamma levnadsvanor Vid riskbruk av alkohol, erbjud rådgivande samtal. Leverencefalopati I första hand laktulos
 Laktulos …, Duphalac
I andra hand – vid behov tillägg av rifaximin
Xifaxan
Recidiverande ascites
spironolakton
 Spironolakton …
Vid behov tilläggsbehandling med furosemid
 Furosemid …, Furix, Impugan
92
Specialiserad vård Portal hypertension propranolol Primärprofylax mot blödning.
 Propranolol …, Inderal
Primär biliär kolangit (PBC) ursodeoxicholsyra  Ursodeoxicholsyra …, Ursochol, Ursofalk,
Ursogrix, Ursosan
Autoimmun hepatit I första hand prednisolon Vid steroidbehandling, vidta åtgärder för prevention av osteoporos. Osteoporos sid 116
 Prednisolon …
 Azatioprin …, Imurel
I andra hand azatioprin Doseringen vägleds av TPMT­bestämning, kroppsvikt och läkemedels­ metabolitkoncentrationer. Azatioprin används oftast i kombination med prednisolon, minsta möjliga dos av prednisolon bör eftersträvas. Azatioprin inducerar inte remission vid monoterapi, men kan upprätt­ hålla remission under lång tid.
I tredje hand budesonid takrolimus Takrolimus doseras utifrån plasmakoncentration för att undvika överdosering.
 Budenofalk, Intesticort enterokapsel  Takrolimus …, Adoport, Adport
Inflammatoriska tarmsjukdomar Hälsosamma levnadsvanor
• Rekommendera rökstopp. Erbjud patienter med Crohns sjukdom strukturerad rökavvänjning. Läs om Nikotinberoende på sid 124.
forts.
93
forts. Inflammatoriska tarmsjukdomar
Specialiserad vård
Mikroskopisk kolit budesonid Startdos 9 mg/dag med successiv nedtrappning.
 Budenofalk, Intesticort enterokapsel
Ulcerös kolit och Crohns sjukdom I första hand 5-ASA – enbart vid ulcerös kolit mesalazin
mesalazin
mesalazin
STEROIDER betametason prednisolon prednisolon prednisolon

Asacol tablett Asacol, Mesasal supp Pentasa tablett, rektalsusp, supp Pentasa Sachet depotgranulat Salofalk rektalskum, enterodepotgranulat
Betapred inj Prednisolon Unimedic* rektallösning Prednisolon APL supp  Prednisolon … tablett
Vid steroidbehandling, vidta åtgärder för prevention av osteoporos. Osteoporos sid 116
I andra hand azatioprin budesonid Doseringen av azatioprin vägleds av TPMT­bestämning, kroppsvikt och läkemedelsmetabolitkoncentrationer.
 Azatioprin …, Imurel  Budenofalk, Intesticort enterokapsel
I tredje hand adalimumab** infliximab**
*Begränsad subvention; www.tlv.se **För aktuellt preparatval se Kloka listan på www.janusinfo.se. Förändringar kan ske under året p.g.a. prisändringar.
För mer information se ECCO guidelines; www.ecco­ibd.eu
94
Neurologi
Stroke Hälsosamma levnadsvanor Viktiga livsstilsfaktorer för både primär­ och sekundärprevention av TIA/stroke: • Rekommendera rökstopp och erbjud stödjande insatser. Läs om
Nikotinberoende på sid 124.
• Vid riskbruk av alkohol, erbjud rådgivande samtal. • Medelhavsdiet har visats minska risken för stroke. • Regelbunden fysisk aktivitet. Rekommenderad fysisk aktivitet
vid stroke; www.fyss.se. Överväg FaR.
Det är viktigt med välreglerat blodtryck och god metabol kontroll avseende BMI, bukfetma, blodsocker och blodfetter.
Vid förmaksflimmer ska antikoagulantiabehandling alltid övervägas. Tromboemboliprofylax vid Förmaksflimmer, förmaksfladder sid 59
Farmakologisk behandling av stroke hos vuxna; www.janusinfo.se
Vid misstanke om TIA/stroke ska undersökning och utredning ske akut på sjukhus. Ju tidigare behandling, t.ex. trombolys och/eller trom­ bektomi, desto bättre effekt. Trombolysbehandling kan ges inom 4,5 timmar efter symtomdebut, trombektomi kan vara effektivt även senare. Även om det gått mer än 4,5 timmar, eller om exakt insjuk­ nandetidpunkt är okänd, är det viktigt att patienten kommer till akutsjukvård snarast.
Specialiserad vård
Trombolys vid ischemisk stroke Behandling påbörjas så snart som möjligt, men senast inom 4,5 timmar efter symtomdebut och om villkoren för trombolys är uppfyllda. alteplas*
*För aktuellt preparatval se Kloka listan på www.janusinfo.se. Upphandlade preparat markeras i beställningssystemet Proceedo. Förändringar kan ske under året.
forts.
95
forts. Stroke
Specialiserad vård
Akut antitrombotisk behandling acetylsalicylsyra
 Acetylsalicylsyra …, Trombyl
300–500 mg som laddningsdos
Om trombolys/trombektomi inte är aktuellt ska acetylsalicylsyra (ASA) ges snarast efter att intracerebral blödning har uteslutits radiologiskt. Efter trombolys ska ASA ges i laddningsdos först efter att intracerebral blöd­ ning uteslutits radiologiskt 24 timmar efter trombolysen. Om administre­ ring per os eller via sond inte är möjligt kan rektal beredning användas (acetylsalicylsyra, extempore). Vid överkänslighet mot ASA är klopidogrel ett alternativ, laddningsdosen är då 600 mg.
Dubbel trombocythämning vid högrisk-TIA eller mild ischemisk stroke (NIHSS≤3) acetylsalicylsyra + klopidogrel
Acetylsalicylsyra …, Trombyl 75 mg x 1 Clopidogrel …, Cloriocard, Grepid, Plavix 75 mg x 1


Dubbel trombocythämning med acetylsalicylsyra 75 mg och klopido­ grel 75 mg under tre veckor rekommenderas. Därefter behandling med endera läkemedlet.
Akut behandling vid intracerebral blödning och antitrombotisk behandling Evidensen för nyttan av reversering av antitrombotisk behandling vid intracerebral blödning är begränsad. Samråd med koagulationsexpert rekommenderas. Reversering av antikoagulantia utförs ofta. Warfarin­ effekt kan reverseras med protrombinkomplexkoncentrat och K­vitamin, dabigatran med antidot (idarucizumab). Vid blödning under behandling med andra antikoagulantia, se broschyren Orala antitrombotiska läke- medel vid blödning och inför kirurgi; www.janusinfo.se.
Hemostatiskt verkande läkemedel sid 64
96
Neurologi
Sekundärprevention efter TIA/ischemisk stroke
Vid varje insjuknande ska riskfaktorer bedömas och åtgärdas. Blod­ tryckssänkande behandling är indicerad efter TIA/stroke utom vid hypotoni. Statinbehandling är indicerad efter ischemisk stroke/TIA. Behandling med blodtryckssänkande läkemedel, statiner och trom­ bocythämmare är vanligen livslång eftersom syftet är att minska den kardiovaskulära risken.
Återinsätt statin efter behandlingsavbrott. Börja med låg dos och titrera upp. Preparatbyte kan underlätta.
Hypertoni sid 49 Lipidsänkande behandling sid 47
Trombocythämning, vid icke-embolisk TIA/ischemisk stroke
Kombinera acetylsalicylsyra + dipyridamol


Acetylsalicylsyra …, Trombyl 75 mg x 1 Dipyridamol … 200 mg x 2
Alternativt monoterapi klopidogrel
 Clopidogrel …, Cloriocard, Grepid, Plavix
75 mg x 1
Efter TIA/ischemisk stroke kan ASA i kombination med dipyridamol ha en förstärkt sekundärprofylaktisk effekt, jämfört med ASA i mono­ terapi, på den sammanlagda risken för vaskulär död, stroke, hjärt­ infarkt och allvarlig blödning. Klopidogrel i monoterapi har en mer fördelaktig biverkningsprofil och är ett alternativ till kombinations­ behandling med ASA och dipyridamol. Om inget av dessa behandlings­ alternativ tolereras kan ASA ges som monoterapi.
forts.
97
forts. Stroke
Neurologi
Antikoagulantia, vid kardioembolisk TIA/ischemisk stroke
För läkemedelsrekommendationer, se Tromboemboliprofylax vid Förmaksflimmer, förmaksfladder sid 59. Sena effekter av stroke Depression, drabbar minst 1/3 av strokepatienterna, se sid 120, 153. Epilepsi, drabbar cirka 5 procent av strokepatienterna, se sid 102.
Migrän hos vuxna Migrän kan utlösas/förvärras av oregelbundna måltider, för lite eller för mycket sömn, alkoholkonsumtion, östrogeninnehållande preventivmedel, stressfaktorer och överkonsumtion av analgetika (i synnerhet kodein) eller triptaner. Regelbunden fysisk aktivitet kan förebygga migrän. En viktig del i behandlingen är att undvika migränframkallande faktorer. Dessa kan variera från individ till individ. En stunds vila eller sömn i ett tyst, svalt och mörkt rum rekommenderas. Rekommendera patienten att föra huvud­ värksdagbok för att finna mönster av utlösande faktorer för migränen. Huvudvärksdagbok ger också översikt över analgetikakonsumtionen.
Kvinnor som har migrän med aura bör inte förskrivas östrogeninnehål­ lande preventivmedel eftersom risken för stroke då ökar, i synnerhet för rökare. Anfallsbehandling I första hand paracetamol
 Paracetamol …, Alvedon, Oparap, Pamol,
acetylsalicylsyra ibuprofen *Ingår inte i läkemedelsförmånen
Panodil, Parapo Bamyl* brustablett
 Ibuprofen …, Brufen, Ibumax, Ibumetin, Ipren
I andra hand sumatriptan
 Sumatriptan …
Rekommenderad dos 50 mg, om otillräcklig effekt 100 mg
Tillägg mot illamående metoklopramid ondansetron
 Metoclopramide …, Primperan  Ondansetron …, Zofran tablett
98
Specialiserad vård
Akut behandling av status migränosus Anfall av migrän, med eller utan aura, som varat längre än 72 timmar.
I första hand Vätskesubstitution i dropp, särskilt om patienten har kräkts. Vid mild huvudvärk utan illamående: Om utrymme finns inom max dygnsdos, ge i första hand sumatriptan alternativt ibuprofen per os.
I andra hand Vid svår huvudvärk med illamående, kombinera vätskesubstitution med ondansetron inj* diazepam samt COX­hämmare (NSAID) som injektion.
Stesolid novum
Om utrymme finns inom max dygnsdos sumatriptan
 Sumatriptan …, Imigran inj 6 mg (0,5 ml) sc
Obs! Undvik läkemedel som innehåller kodein eller andra opioider.
Rådgör med neurologspecialist om vidare handläggning.
*För aktuellt preparatval se Kloka listan på www.janusinfo.se. Upphandlade preparat markeras i beställningssystemet Proceedo. Förändringar kan ske under året.
Anfallsförebyggande behandling
Använd anfallsförebyggande behandling hos migränpatienter med tre eller fler behandlingskrävande anfall per månad.
Den anfallsförebyggande effekten för nedanstående alternativ är väsentligen likvärdig men kan variera från individ till individ. Kontra­ indikationer och biverkningsprofil skiljer sig åt mellan preparaten och individuella faktorer blir avgörande för vilken ordning den före­ byggande behandlingen prövas.
forts.
99
forts. Migrän hos vuxna/Anfallsförebyggande behandling
Neurologi
I första hand metoprololsuccinat*  Metoprolol …, Bloxazoc, Metomylan,
SelokenZOC
amitriptylin** kandesartan***
 Amitriptylin …, Saroten  Candesartan …, Amias, Candesarstad,
Kairasec, Kandrozid *Dos bör titreras upp och utvärderas över tid. **Börja med 10 mg till natten, öka långsamt. Rekommenderad dos är 25 mg. ***Börja med 4–8 mg och titrera upp efter ett par veckor. Rekommen­ derad dos av kandesartan är 16 mg dagligen.
Specialiserad vård
I andra hand topiramat Topiramat har teratogena effekter samt medför risk för depression, kognitiv påverkan och viktnedgång.
Topiramat Orion
Botox
Kronisk migrän botulinumtoxin Kronisk migrän definieras som >15 huvudvärksdagar per månad, varav minst 8 med typisk migränhuvudvärk (med eller utan aura), under minst 3 månader. Huvudvärksdagbok bör föras före och efter insatt behandling. Om behandlingen inte har gett en kliniskt väsentlig minskning av huvud­ värken efter de första 3 behandlingarna bör den avslutas.
Migrän; www.viss.nu
Migrän hos barn och ungdomar Migrän kan utlösas/förvärras av oregelbundna måltider, för lite eller för mycket sömn, alkoholkonsumtion, östrogeninnehållande preventivmedel, stressfaktorer och överkonsumtion av analgetika (i synnerhet kodein) eller triptaner. En viktig del i behandlingen är att undvika migränfram­ kallande faktorer. Dessa kan variera från individ till individ. En stunds vila eller sömn i ett tyst, mörkt och svalt rum kan bryta anfallet. Rekommen­ dera patienten att föra huvudvärksdagbok för att finna mönster av utlösande faktorer för migränen. Huvudvärksdagbok ger också översikt över analgetikakonsumtionen.
Flickor som har migrän med aura bör inte förskrivas östrogeninnehål­ lande preventivmedel eftersom risken för stroke då ökar.
Anfallsbehandling I första hand paracetamol
 Paracetamol …, Alvedon, Oparap, Pamol,
ibuprofen
 Ibuprofen …, Brufen, Ibumax, Ibumetin, Ipren
Panodil, Parapo
I andra hand – vid otillräcklig effekt  Zomig Nasal zolmitriptan
För barn 12–18 år, rekommenderad dos 5 mg
Specialiserad vård
Tillägg mot illamående ondansetron
 Ondansetron …, Zofran, tablett,
rekommenderad dos 4 mg
Anfallsförebyggande behandling
Använd anfallsförebyggande behandling hos migränpatienter med tre eller fler behandlingskrävande anfall per månad.
I första hand propranolol
 Propranolol …, Inderal
Doseras 2–3 gånger dagligen
Dosen ska titreras upp och utvärderas över tid.
Specialiserad vård
I andra hand – främst för tonåringar topiramat Topiramat har teratogena effekter samt medför risk för depression, kognitiv påverkan och viktnedgång.
Topiramat Orion
Huvudvärk hos barn och ungdomar; www.viss.nu
100
101
Neurologi
Neurologi
Epilepsi Diagnos av epilepsi och nyinsättning av behandling ska ske inom specialistvård. Vuxna patienter med god anfallskontroll och välfungerande behandling kan i vissa fall följas inom primärvården och återremitteras vid behov, se www.viss.nu. Behandling av barn och ungdomar är alltid en specialistangelägenhet.
Patienter med epilepsi ska informeras om att risken för anfall kan öka vid otillräcklig sömn, intag av alkohol och andra droger samt vid bristande följsamhet till läkemedelsbehandlingen.
Valet av läkemedel styrs förutom av anfallstyp av ålder, kön, samsjuklig­ het och övrig läkemedelsbehandling. Om det först insatta läkemedlet är ineffektivt eller ger oacceptabla biverkningar – pröva något annat av de rekommenderade läkemedlen i monoterapi. Överväg kombinations­ behandling om det andra läkemedlet tolereras väl men har otillräcklig effekt.
Specialiserad vård
Fokala anfall med eller utan utveckling till bilaterala tonisk-kloniska anfall hos vuxna
karbamazepin lamotrigin levetiracetam
 Tegretal Retard, Tegretol Retard
Lamotrigin 1A Farma Levetiracetam Orion tablett Levetiracetam 1A Farma oral lösning
Individer med sydostasiatiskt ursprung ska genotypas för HLA­B*1502 (remiss till Klinisk immunologi, Karolinska universitetssjukhuset) före insättning av karbamazepin då risken för Stevens­Johnsons syndrom är kraftigt förhöjd vid denna genotyp.
Karbamazepin ökar nedbrytningen av östrogen och progesteron vilket kan ge försämrad effekt av p­piller/stav/plåster. Annan preventivmetod bör därför väljas.
Lamotrigin ska titreras långsamt. Östrogen ökar nedbrytningen av lamotrigin vilket kan ge försämrad eller ojämn effekt. Annan preventivmetod bör därför väljas.
102
Specialiserad vård
Fokala anfall med eller utan utveckling till bilaterala tonisk-kloniska anfall hos barn och ungdomar lamotrigin levetiracetam
Lamotrigin 1A Farma Levetiracetam Orion tablett Levetiracetam 1A Farma oral lösning Trileptal
oxkarbazepin Lamotrigin ska titreras långsamt. Östrogen ökar nedbrytningen av lamotrigin vilket kan ge försämrad eller ojämn effekt. Annan preventivmetod bör därför väljas.
Oxkarbazepin ökar nedbrytningen av östrogen och progesteron vilket kan ge försämrad effekt av p­piller/stav/plåster. Annan preventivmetod bör därför väljas.
Generaliserade anfall hos vuxna valproinsyra

lamotrigin levetiracetam
Ergenyl Depakine Retard, Ergenyl Retard Lamotrigin 1A Farma Levetiracetam Orion tablett Levetiracetam 1A Farma oral lösning
Valproinsyra är mest effektivt vid generaliserade anfall och därför förstahandsmedel för patienter utan kontraindikation. Valproinsyra är kontraindicerat för kvinnor i fertil ålder, vid leversvikt, känd koagulationsrubbning, porfyri eller mitokondriell sjukdom.
Lamotrigin ska titreras långsamt. Östrogen ökar nedbrytningen av lamotrigin vilket kan ge försämrad eller ojämn effekt. Annan preven­ tivmetod bör därför väljas.
forts.
103
forts. Epilepsi
Neurologi
Specialiserad vård Generaliserade anfall hos barn och ungdomar valproinsyra

Ergenyl Depakine Retard, Ergenyl Retard För barn över 2 år
Barn under 2 år löper en ökad risk för allvarlig levertoxicitet och andra alternativ bör användas. Valproinsyra är kontraindicerat för flickor i fertil ålder, vid leversvikt, känd koagulationsrubbning, porfyri eller mitokon­ driell sjukdom.
lamotrigin levetiracetam
Lamotrigin 1A Farma Levetiracetam Orion tablett Levetiracetam 1A Farma oral lösning Observera att vid myoklonier eller juvenil myoklon epilepsi kan lamotrigin förvärra myoklonierna. Lamotrigindosen ska titreras långsamt. Östrogen ökar nedbrytningen av lamotrigin vilket kan ge försämrad eller ojämn effekt. Annan preventivmetod bör därför väljas.
Levetiracetam är inte förstahandsmedel vid absenser.
Akutbehandling utanför sjukhus, vuxna och barn diazepam midazolam Buckalt midazolam kan även användas för vuxna i dosen 10 mg när rektal administrering är olämpligt.
 Diazepam Desitin, Stesolid rektallösning
Buccolam munhålelösning
Specialiserad vård
Status epilepticus, initial behandling vuxna
diazepam inj* levetiracetam inf* valproinsyra inj*
*För aktuellt preparatval se Kloka listan på www.janusinfo.se. Upphandlade preparat markeras i beställningssystemet Proceedo. Förändringar kan ske under året.
Specialiserad vård
Under övervakning av respiration och cirkulation ges:
Steg 1: Diazepam 10 mg iv, patienter >75 år ges 5 mg iv. Vänta högst 2 min på att anfall hävs innan steg 2 påbörjas. Om patienten redan fått diazepam i ambulans eller på avdelning, gå direkt till steg 2. Steg 2: Valproinsyra 40 mg/kg iv (max 3000 mg), långsam injektion (5 min). 15 mg/kg iv om patienten behandlas med valproinsyra sedan tidigare.
Valproinsyra är kontraindicerat för kvinnor och flickor i fertil ålder, vid leversvikt, känd koagulationsrubbning, porfyri eller mitokondriell sjukdom. Pågående antikoagulantiabehandling är inte en kontraindi­ kation vid akutbehandling.
Ett alternativ till valproinsyra är levetiracetam 2000–4000 mg iv som infusion under 15 min.
Riktlinjer för behandling av konvulsivt status epilepticus hos vuxna; www.janusinfo.se
Status epilepticus, initial behandling barn och ungdomar midazolam inj*
Under övervakning av respiration och cirkulation ges:
Steg 1: Midazolam 0,2 mg/kg iv under 0,5–2 min (max 7,5 mg). Ge hela dosen även om anfallet upphör.
Steg 2: Om anfallet inte hävs, ta kontakt med akutmottagning med pediatrisk kompetens för fortsatt handläggning.
Steg 3: Om anfallet upphör efter att ha pågått >30 min, sätt infusion midazolam 0,2 mg/kg/timme (0,05–0,4 mg/kg/timme) för att förebygga recidiv.
*För aktuellt preparatval se Kloka listan på www.janusinfo.se. Upphandlade preparat markeras i beställningssystemet Proceedo. Förändringar kan ske under året.
104
105
Neurologi
Neurologi
Specialiserad vård Parkinsons sjukdom Hälsosamma levnadsvanor • Regelbunden fysisk aktivitet och träning; www.fyss.se
Diagnos av Parkinsons sjukdom och nyinsättning av behandling ska ske inom specialistvård.
levodopa + benserazid
  
Levodopa/Benserazid …, Madopar, Madopark Madopar Quick, Madopark Quick Madopar Depot, Madopark Depot Sinemet Levocar
levodopa + karbidopa Expertgruppen rekommenderar att ”Får inte bytas ut” anges på alla levodoparecept.
B­vitaminstatus (S­MMA, P­homocystein, S­kobalamin, S­folat) och blodstatus bör kontrolleras före insättning av levodopa eftersom levodopabehandling kan leda till ett ökat behov av vitamin B6 och B12, folsyra och förhöjda nivåer av P­homocystein. P­homocystein bör sedan kontrolleras årligen. Vid förhöjt P­homocystein bör detta utredas och vid påvisad B­vitaminbrist bör substitutionsbehandling sättas in.
I enlighet med Socialstyrelsens riktlinjer ska levodopa för pumpbehandling endast sättas in efter behandlingskonferens vid enhet som arbetar med samtliga avancerade Parkinsonbehandlingar.
Restless legs (RLS) RLS kan drabba både barn och vuxna. Symtomen kan förvärras av vissa läkemedel t.ex. antidepressiva, neuroleptika, antihistaminer eller av järnbrist.
Hälsosamma levnadsvanor som kan lindra symtomen
• Minskat alkoholintag • Minskat koffeinintag
Behandling av restless legs och Restless legs hos barn; www.janusinfo.se
Mild–medelsvår RLS hos vuxna Levodopa rekommenderas endast för intermittent bruk då risk för augmentation (förvärrade symtom orsakade av den dopaminerga behandlingen) föreligger. Rekommenderad dos av levodopa är 50–100 mg till kvällen vid behov. levodopa + benserazid levodopa + karbidopa
Levodopa/Benserazid …, Madopar, Madopark Madopar Quick, Madopark Quick
  Sinemet
Medelsvår–svår RLS hos vuxna I första hand pramipexol
 Pramipexol …, Derinik, Mirapexin, Oprymea,
Sifrol
Risk för ofrivilliga plötsliga insomnanden, impulskontrollstörningar och augmentation. Det senare bör beaktas om doshöjning övervägs.
I andra hand – vid augmentation av dopaminagonist gabapentin Successiv upptrappning rekommenderas med högst 300 mg åt gången till slutdos 800–2400 mg. Vid hemodialys ges 200–300 mg efter varje dialys.
 Gabapentin 1A Farma, Gabapentin Sandoz
Specialiserad vård Vid utebliven effekt finns flera andra behandlingsalternativ. Se Behandling av restless legs samt Restless legs hos barn; www.janusinfo.se
106
107
Neurologi
Specialiserad vård Guillain-Barrés syndrom Akut inflammatorisk neuropati
immunglobulin, humant normalt*
Totaldosen är 2 g/kg som fördelas under 2–5 dagar. Hos äldre är ofta den längre behandlingstiden att föredra. Vid dosering av IVIG hos överviktiga patienter (>90 kg) bör ”dosing weight” baserad på idealvikt (”torrvikt”) användas istället för faktisk vikt.
Alternativ till IVIG är plasmaferes. Om förväntad effekt inte uppnås bör kontakt tas med neurolog med vana av inflammatorisk neuromuskulär sjukdom.
Behandling av Guillain-Barrés syndrom; www.janusinfo.se
Neurologi
Specialiserad vård
Vid nyinsättning av prednisolon är dosen 60 mg dagligen tills klinisk effekt uppnåtts. Därefter långsam nedtrappning till 5–10 mg dagligen. Vid nyinsättning av prednison är dosen 1000 mg (20 tabletter à 50 mg) tagen som en engångsdos. Om effekt uppnås efter 1–2 behandlingsom­ gångar med fyra veckors intervall, ska en underhållsdos på 20 tabl x1 var fjärde vecka eftersträvas.
Multipel Skleros (MS) Akut behandling av skov
metylprednisolon prednison
Solu­Medrol inj Deltison tablett
Skovförebyggande behandling av patienter med MS ska skötas av MS­team och registreras i det nationella kvalitetsregistret.
Kronisk inflammatorisk neuropati immunglobulin, humant normalt* metylprednisolon prednisolon prednison
 Prednisolon …
Solu­Medrol
Deltison
Val av behandling beror på typ av kronisk inflammatorisk neuropati. Nyinsättning och utvärdering bör enbart göras av neurolog med vana av inflammatorisk neuromuskulär sjukdom. Utvärdering bör ske med de validerade skattningsskalorna INCAT och RODS. Vid nyinsättning av immunglobulin är doseringen som vid Guillain­Barrés syndrom. Om effekt uppnås efter 1–2 behandlingsomgångar ska en lägre underhållsdos eftersträvas. Vid nyinsättning av metylprednisolon är dosen 3–5 g som fördelas över 2–5 dagar. Därefter nedtrappning till en underhållsdos på 1–2 g (en­ gångsdos) var fjärde till var åttonde vecka.
*För aktuellt preparatval se Kloka listan på www.janusinfo.se. Förändringar kan ske under året p.g.a. prisändringar.
108
109
Njursjukdomar
Beakta njurfunktionen och använd Janusmed vid ordination av läkemedel.
Njurfunktionen kan försämras akut med ökad risk för negativa effekter av läkemedel.
Njursvikt och albuminuri; www.viss.nu
Prevention vid medicinsk njursjukdom Hälsosamma levnadsvanor
• Rekommendera rökstopp, erbjud stödjande insatser.
Läs om Nikotinberoende på sid 124.
• Regelbunden fysisk aktivitet, både styrke­ och uthållighetsträning är
av värde. Rekommendation enligt Fyss.
• Uppnå normalvikt. Råd om hälsosamma matvanor ska följa Nordiska
näringsrekommendationer 2012. Specialkost (med protein­ reduktion) vid avancerad njursvikt är specialistangelägenhet (njur­ medicin/njurdietist).
• Minska saltintaget (undvik även kaliumrika örtsalter). Även måttlig
minskning har gynnsamma effekter.
• Vid riskbruk av alkohol, erbjud rådgivande samtal.
Njurskyddande läkemedelsbehandling För att bromsa progress av njursjukdom är optimal behandling av blodtryck och albuminuri centralt. För patienter med njursjukdom (inklusive njurtransplanterade) är det generella blodtrycksmålet <140/80 mmHg (mottagningsblodtryck). Vid albuminuri är målblodtrycket <130/80 mmHg. Egenkontroll av blodtryck och 24­timmars blodtrycks­ mätning är värdefullt, målblodtrycket är då 5–10 mmHg lägre. Beakta övriga sjukdomar när målblodtryck sätts (se Hypertoni sid 49 och Diabetes mellitus sid 26). För äldre och sköra patienter bör behandlingen individualiseras med särskild hänsyn till tolerabilitet (t.ex. ortostatism, njurfunktionspåverkan). Högre blodtryck kan då accepteras.
Albuminuri ska reduceras så mycket som möjligt genom blockad av renin­angiotensin­aldosteronsystemet (RAAS). Starta med låga doser och trappa upp långsamt vid kraftigt nedsatt njurfunktion (GFR <30 ml/min). Följ eGFR och P­kalium. Att fortsätta RAAS­blockad är värdefullt även
Njursjukdomar
vid avancerad njursvikt. Utvärdering av dos/effekt och biverkningar behövs kontinuerligt, men regelmässig dossänkning/utsättning vid en viss grad av njurfunktionsnedsättning rekommenderas inte.
Dubbel RAAS­blockad är en specialistangelägenhet då det medför ökad risk för hyperkalemi och njurfunktionspåverkan.
Patienter med kronisk njursjukdom och nedsatt GFR och/eller albumi­ nuri har en ökad risk för hjärt­kärlsjukdom. Utöver god blodtryckskon­ troll och hälsosamma levnadsvanor rekommenderas primärprevention med statiner hos patienter över 50 år med GFR <60 ml/min (inklusive alla vuxna njurtransplanterade). Beträffande dialyspatienter saknas data till stöd för primärprevention. Sekundärprevention med statiner bör sättas in på samma indikation som för njurfriska. En ökad risk för statinbiverkningar föreligger framför allt vid GFR <30 ml/min.
Hjärta och kärl sid 47
ACE-HÄMMARE enalapril ramipril
 Enalapril …, Renitec  Ramipril …, Triatec
ANGIOTENSINRECEPTORBLOCKERARE (ARB) kandesartan
 Candesartan …, Amias, Candesarstad,
Kairasec, Kandrozid
losartan
 Losartan …, Klomentan, Losarstad
Vätske- och saltretention furosemid furosemid
Lasix Retard
 Furosemid …, Furix, Impugan
Metabol acidos natriumvätekarbonat Natriumbikarbonat Meda
110
111
Njursjukdomar
Njursjukdomar
D-vitaminbrist vid kronisk njursjukdom D­vitaminbrist (S­25­OH­vitamin D <25 nmol/l) är mycket vanligt vid kro­ nisk njursjukdom. Tidig behandling kan förebygga/fördröja utveckling av metabol bensjukdom och sekundär hyperparatyreoidism vid njursjukdom.
D-VITAMIN kolekalciferol
Specialiserad vård
 Benferol, Fultium
Rubbning av kalcium-fosfatmetabolismen Behandling av hyperfosfatemi och sekundär hyperparatyreoidism.
FOSFATBINDARE I första hand sevelamer
 Sevelamer …, Renvela
I andra hand kalciumkarbonat kalciumkarbonat Dosen kalciumkarbonat bör inte överstiga 1 g per dag
Calcitugg, tuggtablett Kalcipos tablett
VITAMIN D-ANALOG alfakalcidol
 Alfacalcidol …, Etalpha
KALCIMIMETIKA Endast för dialyspatienter med hyperparathyreoidism och hyperkalcemi cinakalcet
Mimpara
Hyperkalemi polystyrensulfonat
Resonium
Specialiserad vård Renal anemi ERYTROPOESSTIMULERARE Mål för behandling med erytropoesstimulerare är stabilt B­Hb 100–120 g/l.
I första hand epoetin theta
I andra hand darbepoetin alfa
Eporatio kortverkande
Aranesp medellångverkande
JÄRN Patienter med kronisk njursvikt har ofta samtidig funktionell eller absolut järnbrist.
Duroferon*
Peroral behandling – kan prövas initialt i CKD­stadium 3–4 järnsulfat *Ingår inte i läkemedelsförmånen Vid otillräcklig eller utebliven effekt av peroral behandling eller vid samtidig behandling med erytropoesstimulerare bör intravenös järn­ behandling ges.
Vid kortare behandlingsintervall och låg dos (35 ml/min. Vanligtvis behandlingstid 3–5 år. Behandlingseffekten kvarstår lång tid efter utsättning. Vid mycket hög frakturrisk kan längre behandlingstid övervägas.
ÖVRIG SKELETTSPECIFIK BEHANDLING denosumab *Begränsad subvention; www.tlv.se
Prolia* inj
Denosumab ordineras till patienter med intolerans mot bisfosfonat, eGFR 4 års ålder 1–5 mg, ges 30–60 min före önskad sovtid. Enstaka patienter kan behöva upp till 10 mg. Kortast möjliga behandlingstid bör eftersträvas.
Melatonin AGB
Sömnstörningar hos barn; www.lakemedelsverket.se
Nikotinberoende För riskanalys, initial behandling och uppföljning, se Tobaksberoende; www.viss.nu.
Även lågfrekvent rökning medför hälsorisker och behandlingsmålet bör därför vara fullständig rökfrihet.
Råd och stöd till rökavvänjning utgör en viktig hälsofrämjande behand­ ling som vården kan ge. Råd och motiverande samtal är viktigast, men flera olika typer av nikotinersättningsmedel kan användas som stöd för att uppnå rökfrihet.
Om nikotinersättningsmedel används är det viktigt att doserna initialt är tillräckligt höga för att minimera nikotinabstinens. Kombination av lång­ verkande (t.ex. plåster) och kortverkande (t.ex. tuggummi) är effektivare än monoterapi och bör prövas innan annat läkemedel förskrivs.
Om rökstopp inte uppnåtts med nikotinersättningsmedel
Zyban
bupropion Ska undvikas för riskgrupper såsom personer med epilepsianamnes och patienter som riskerar delirium tremens. Kan med fördel kombineras med nikotinersättningsmedel.
Champix* vareniklin *Begränsad subvention; www.tlv.se
Psykiatri
Nikotinberoende hos barn och ungdomar Vetenskapligt underlag saknas för att ge specifika rekommendationer för barn och ungdomar.
Sluta-Röka-Linjen; www.slutarokalinjen.se Nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor; www.socialstyrelsen.se
Alkoholsjukdomar För diagnostik, levnadsvanor, övrig behandling och uppföljning, se Alkoholberoende; www.psykiatristod.se och www.viss.nu.
Återfallsförebyggande behandling Återfallsförebyggande behandling kan användas generellt inom hälso­ och sjukvården (inte enbart inom beroendevård) i kombination med uppföljning som innefattar medicinska råd och stöd.
I första hand akamprosat naltrexon
 Aotal, Campral  Naltrexon …
I andra hand – aversionsbehandling disulfiram
Antabus
Läkemedelsbehandling av alkoholberoende; www.lakemedelsverket.se
Abstinensbehandling oxazepam
Oxascand
Behandling vid alkoholabstinens; www.lakemedelsverket.se
Vitamin B1-brist tiamin inj Peroral substitution rekommenderas inte på grund av dålig absorption.
Tiamin Ebb
124
125
Psykiatri
Specialiserad vård
ADHD hos barn och vuxna För diagnostik, levnadsvanor, övrig behandling och uppföljning, se ADHD; www.psykiatristod.se och www.viss.nu.
Farmakologisk behandling av ADHD bör ske tillsammans med andra behandlingsinsatser.
Rekommendationer vid ADHD; www.janusinfo.se Läkemedel vid adhd; www.lakemedelsverket.se
I första hand metylfenidat
 Methylphenidate …, Concerta långverkande
depottablett
metylfenidat
 Ritalin, Ritalina medellångverkande,
depotkapsel Equasym Depot medellångverkande, depotkapsel
metylfenidat
 Methylphenidate …, Medanef, Medikinet,
Ritalin kortverkande, tablett
I andra hand lisdexamfetamin
Elvanse* Elvanse Vuxen*
Vid otillräcklig effekt av ovanstående eller då dessa inte tolereras atomoxetin guanfacin
 Atomoxetin …*, Audalis* Intuniv* För barn 6–17 år
*Begränsad subvention; www.tlv.se
126
Smärta och inflammation
En smärtanalys är grunden för behandlingen. All smärtbehandling ska utvärderas fortlöpande och omprövas om behandlingsmålet inte nås. Lägsta effektiva dos av läkemedel ska användas. Läkemedel utgör ofta endast en del av smärtbehandlingen. Icke­farmakologisk behandling och fysisk aktivitet är viktigt, inte minst vid långvarig smärta.
Äldre och läkemedel sid 145 Migrän sid 98, 100
Nociceptiv smärta Vävnadsskadesmärta, med eller utan inflammation. Paracetamol paracetamol
 Paracetamol …, Alvedon, Oparap, Pamol,
Panodil, Parapo
Paracetamol kan kombineras med såväl COX­hämmare som opioider.
COX-hämmare (NSAID) Lägsta effektiva dos och kortast möjliga behandlingstid bör eftersträvas.
I första hand naproxen
I andra hand ibuprofen
 Naproxen …, Alpoxen, Pronaxen
 Ibuprofen …, Brufen, Ibumax, Ibumetin, Ipren
Brufen Retard
Högsta rekommenderade dos är 1200 mg per dygn till vuxna.
Ibuprofen kan motverka den antitrombotiska effekten av ace- tylsalicylsyra (ASA); www.janusinfo.se. Vid lågdos­ASA­ behandling, kombinera med annan COX­hämmare.
Behandling med COX­hämmare (NSAID) hos äldre, se sid 148, 149. För ulcusprofylax vid behandling med COX­hämmare, se sid 88.
forts.
127
forts. Nociceptiv smärta
Specialiserad vård
För parenteralt bruk I första hand ketorolak* paracetamol inf* Intravenöst paracetamol används endast om paracetamol har betydelse­ full effekt och annat administreringssätt inte är möjligt.
I andra hand ibuprofen inf*
*För aktuellt preparatval se Kloka listan på www.janusinfo.se. Upphandlade preparat markeras i beställningssystemet Proceedo. Förändringar kan ske under året.
Opioidanalgetika Den läkare som inleder en opioidbehandling har det fortsatta be­ handlingsansvaret tills behandlingen avslutats, eller ansvaret inklusive behandlingsplan övertagits och bekräftats av kollega.
All smärta är inte opioidkänslig och samtliga preparat inklusive kodein medför risk för beroende.
Smärtbehandling hos äldre sid 148
Akut smärta – endast för korttidsbruk
Avsluta opioidbehandling vid akut smärta inom 3–5 dygn.
Som basbehandling ges paracetamol i kombination med COX­hämmare i adekvat dosering. Vid behov av ytterligare analgetika kan opioid­ behandling övervägas. Den kan i flertalet fall avslutas inom 3–5 dygn och bör inte pågå längre än 2 veckor vid ett och samma smärttillstånd. Efter 2 veckors behandling med opioider ökar risken för beroendeutveckling. Kvarstående smärta under längre tid, efter exempelvis operation, motiverar sällan opioidbehandling.
Smärta och inflammation
I första hand morfin morfin
 Morfin … kortverkande, tablett, inj, mixtur Dolcontin långverkande, depottablett, depot- granulat
I andra hand – när morfin inte tolereras oxikodon
 Oxycodone …, Oxynorm kortverkande,
kapsel, tablett, inj, mixtur
oxikodon
 Oxikodon Depot …, Oxyconta Depot, Oxycontin
långverkande, depottablett
Långvarig icke-cancerrelaterad smärta Med långvarig smärta avses vanligtvis smärta som kvarstår efter ett förväntat läkningsförlopp eller efter tre månader. En smärtanalys är grunden för behandlingen. Icke farmakologiska behandlingsalternativ, som till exempel strukturerad träning/fysisk aktivitet och/eller TENS (transkutan elektrisk nervstimulering), ska prövas och optimeras.
Vid muskuloskeletala degenerativa tillstånd som framskriden artros kan långvarig analgetikabehandling vara indicerad. Till exempel kan fulldos paracetamol i kombination med COX hämmare ge en minskad smärt­ upplevelse och förbättrad funktion. Opioider har endast undantagsvis en plats vid långvarig icke­cancerrelaterad smärta. Bestående smärtlind­ rande effekt av opioider är ovanligt och risken för biverkningar är stor.
Långvarig icke-cancerrelaterad smärta hos äldre sid 150 Opioidbehandling vid långvarig icke-cancerrelaterad smärta; www.viss.nu Läkemedelsbehandling av långvarig smärta hos barn och vuxna; www.lakemedelsverket.se
128
129
Smärta och inflammation
Smärta och inflammation
Cancerrelaterad smärta Basbehandling med paracetamol eventuellt i kombination med COX­ hämmare bör övervägas. morfin morfin
 Morfin … kortverkande, tablett, inj, mixtur
Dolcontin långverkande, depottablett, depotgranulat
oxikodon
oxikodon
 Oxycodone …, Oxynorm kortverkande
kapsel, tablett, inj, mixtur
 Oxikodon Depot …, Oxyconta Depot, Oxycontin
långverkande, depottablett
Specialiserad vård När peroral opioidbehandling inte är lämplig fentanyl
 Fentanyl …, Durogesic, Matrifen plåster
När infusion av morfin eller oxikodon medför för stor volym hydromorfon inf* *För aktuellt preparatval se Kloka listan på www.janusinfo.se. Upphandlade preparat markeras i beställningssystemet Proceedo. För­ ändringar kan ske under året.
Smärtbehandling med transdermalt fentanyl; www.janusinfo.se
Opioidinducerad förstoppning Profylaktisk behandling mot förstoppning ska övervägas från första behandlingsdagen.
Basbehandling
OSMOTISKT AKTIVT LAXERMEDEL makrogol + elektrolyter
 Lacrofarm, Laxido Apelsin, Laximyl, Laxiriva,
Movicol, Moxalole, Omnicol
Tilläggsbehandling vid behov
MOTORIKSTIMULERANDE LAXERMEDEL natriumpikosulfat
Cilaxoral
Opioidreceptorantagonister vid opioidinducerad förstoppning (OIBD); www.janusinfo.se
130
Opioidinducerat illamående Profylaktisk behandling mot illamående bör övervägas från första behandlingsdagen. När illamåendet upphör, vanligen inom 7–14 dagar, kan försök till nedtrappning göras.
meklozin
Postafen
Utsättning av opioider För att minska risken för abstinenssymtom vid utsättning efter längre tids behandling bör opioider som regel trappas ut. Rekommendationer för utsättning av opioider; www.janusinfo.se
Nociplastisk och generaliserad smärta Nociplastisk smärta uppstår till följd av förändrad nociception i avsaknad av såväl tecken på vävnadsskada, som skada eller sjukdom i det somatosensoriska nervsystemet. Enbart läkemedelsbehandling är sällan framgångsrik vid nociplastisk och generaliserad smärta, t.ex. fibromyalgi. Individuellt anpassad konditions­ och styrketräning kan minska smärtan och öka funktionen. Om läkemedelsbehandling anses indicerad kan amitriptylin prövas inom ramen för en multiprofessionell handläggning i team.
Hälsosamma levnadsvanor
• Regelbunden fysisk aktivitet. Rekommenderad fysisk aktivitet vid
fibromyalgi; www.fyss.se.
 Amitriptylin …, Saroten
amitriptylin Börja med 10 mg till natten, öka långsamt till avsedd effekt. Vanlig dygnsdos är 10–50 mg. Beakta antikolinerga effekter, särskilt hos äldre. Överväg behandling mot muntorrhet.
Neuropatisk smärta TENS (transkutan elektrisk nervstimulering) kan övervägas vid perifer neuropatisk smärta hos patienter som inte besväras av beröringsutlöst smärta (dynamisk mekanisk allodyni). Läkemedelsrekommendationen avser perifer (t.ex. diabetespolyneuropati, postherpetisk neuralgi) och central (t.ex. efter stroke) neuropatisk smärta.
forts.
131
forts. Neuropatisk smärta
Smärta och inflammation
I första hand amitriptylin Börja med 10 mg till natten, öka långsamt till avsedd effekt. Beakta anti­ kolinerga effekter, särskilt hos äldre. Överväg behandling mot muntorrhet.
 Amitriptylin …, Saroten
I andra hand duloxetin gabapentin *Begränsad subvention; www.tlv.se
 Duloxetin …*, Aritavi*, Cymbalta*  Gabapentin 1A Farma, Gabapentin Sandoz
Smärtbehandling hos äldre sid 148 Neuropatisk smärta; www.viss.nu Läkemedelsbehandling av långvarig smärta hos barn och vuxna; www.lakemedelsverket.se
Trigeminusneuralgi karbamazepin

Tegretol Tegretal Retard, Tegretol Retard
Individer med sydostasiatiskt ursprung ska genotypas för HLA­B*1502 (remiss till Klinisk immunologi, Karolinska universitetssjukhuset) före insättning av karbamazepin då risken för Stevens­Johnsons syndrom är kraftigt förhöjd vid denna genotyp.
Inflammatoriska system-, led- och ryggsjukdomar
Hälsosamma levnadsvanor Vid inflammatoriska ledsjukdomar är levnadsvanor mycket viktiga. • Fysisk aktivitet ger lägre sjukdomsaktivitet. • Rökning ger sämre behandlingsresultat och ökar risken för komor­
biditet. Erbjud stödjande insatser. Läs om Nikotinberoende på sid 124.
Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar; www.socialstyrelsen.se
COX-hämmare (NSAID) I första hand naproxen
 Naproxen …, Alpoxen, Pronaxen
132
I andra hand Vid otillräcklig effekt ketoprofen
Orudis Retard
Vid ökad risk för gastrointestinala biverkningar  Celecoxib …*, Celebra* celecoxib *Begränsad subvention; www.tlv.se
Behandling med COX­hämmare (NSAID) hos äldre, se sid 148, 149. För ulcusprofylax vid behandling med COX­hämmare, se sid 88.
Steroider STEROID FÖR INTRA- OCH EXTRAARTIKULÄR INJEKTION metylprednisolon metylprednisolon + lidokain
Depo­Medrol Depo­Medrol cum lidocain
STEROID FÖR INTRAARTIKULÄR INJEKTION triamcinolonacetonid Kenacort­T triamcinolon- hexacetonid
 Lederspan, Trica
PERORAL STEROID Vid specifika inflammatoriska tillstånd t.ex. polymyalgia reumatica prednisolon Vid steroidbehandling, vidta åtgärder för prevention av osteoporos. Osteoporos sid 116
 Prednisolon …
Specialiserad vård Reumatoid artrit, psoriasisartrit och ankyloserande spondylit DMARD metotrexat metotrexat
 Methotrexate …, Metotab tablett  Metex, Metoject, inj
Metojectpen inj
forts.
133
forts. Reumatoid artrit, psoriasisartrit och ankyloserande spondylit
Specialiserad vård
TNF-HÄMMARE adalimumab* etanercept* infliximab* *För aktuellt preparatval se Kloka listan på www.janusinfo.se. Föränd­ ringar kan ske under året p.g.a. prisändringar. Kombination av TNF­hämmare och metotrexat rekommenderas. Reumatoid artrit; www.viss.nu Psoriasisartrit; www.viss.nu Ankyloserande spondylit (AS – Bechterews sjukdom); www.viss.nu
Gikt Hälsosamma levnadsvanor • Minimera intaget av alkohol, särskilt öl och sprit, samt minska intaget
av rött kött och skaldjur.
• Regelbunden fysisk aktivitet. Rekommendation enligt Fyss. Överväg FaR. • Överviktiga patienter bör gå ner i vikt. Akut behandling COX­hämmare, kortison och kolkicin är effektmässigt likvärdiga alternativ. Val av behandling styrs av patientens ålder, komorbiditet (som hjärt­kärl­ sjukdom eller njursjukdom) och övrig medicinering.
naproxen prednisolon metylprednisolon kolkicin
 Naproxen …, Alpoxen, Pronaxen  Prednisolon …
Depo­Medrol inj
 Kolkicin …, Colrefuz
 Allopurinol …, Zyloric
Profylax allopurinol Startdos är 100 mg, dosökning med 100 mg i taget upp till max 900 mg/dygn, tills målnivån för urat har uppnåtts. När uratsänkande läke­ medel sätts in, under eller efter en giktattack, bör samtidigt skydd mot nya attacker ges, t.ex.COX­hämmare, kolkicin eller prednisolon tills uratvärdet har normaliserats. Gikt; www.viss.nu Läkemedelsbehandling av gikt; www.lakemedelsverket.se
Urologi
LUTS och godartad prostataförstoring LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms), omfattar både tömnings­ och lagringssymtom.
I första hand ALFA-1-RECEPTORBLOCKERARE  Alfuzosin …, Bundisarin, Lafunomyl, Xatral OD alfuzosin Underlättar urinavflödet genom att relaxera muskulatur i prostata och blåshals och har en snabbt insättande effekt. Full effekt uppnås efter några veckor.
 Finasterid …
I andra hand – vid otillräcklig effekt och prostataförstoring, tillägg av 5-ALFA-REDUKTASHÄMMARE finasterid Vid verifierad förstoring av prostata (>40 ml eller PSA >1,4 µg/l). Transrektalt ultraljud är en tillförlitlig metod för att mäta prostata­ volymen. 5­alfa­reduktashämmare påverkar körtelns storlek, som krymper med i medeltal 20 %. Behandlingseffekten kan utvärderas först efter 3–6 månader.
Vid förstorad prostata bör PSA tas före och efter 6–12 månaders behandling. Om PSA inte halverats efter 6–12 månader bör remiss till urolog övervägas för att utesluta prostatacancer.
Alfa­1­receptorblockerare kombineras med 5­alfa­reduktashämmare hos patienter med förstorad prostata. Efter cirka 9 månader kan ofta alfa­1­receptorblockeraren sättas ut.
Vid lagringssymtom, se Trängningar, trängningsinkontinens sid 136
Riktlinjer för behandling av LUTS hos män; www.janusinfo.se Nedre urinvägssymtom, LUTS, hos män över 40 år; www.viss.nu
134
135
Urologi
Specialiserad vård Prostatacancer Onkologi sid 114
Trängningar, trängningsinkontinens
Välj icke­farmakologisk behandling före läkemedel vid överaktiv blåsa.
Rekommendationerna avser både kvinnor och män.
Behandlingen innebär först och främst förändrade levnadsvanor, som till exempel normalisering av vikt och vätskeintag. Blås­ och bäckenbot­ tenträning har visad effekt.
För postmenopausala kvinnor kan lokala östrogener ha god effekt, se Slidtorrhet sid 44.
Muskarinreceptorantagonister (till exempel tolterodin) och andra perorala läkemedel mot trängningar och trängningsinkontinens har en likvärdig men blygsam effekt. Behandling bör pågå cirka en månad före utvärdering. Dryck­ och urinmätningslista bör föras innan och under behandlingen för att utvärdera effekten. Beakta risken för försämrad blåstömningsförmåga. Vid utebliven effekt bör remiss övervägas för ställ­ ningstagande till muskelavslappnande injektionsbehandling i urinblåsan. På grund av muskarinreceptorantagonisternas antikolinerga effekter kan vissa av dessa läkemedel orsaka kognitiva störningar hos äldre, men det är inte belagt för tolterodin. Se Läkemedel med antikolinerga effekter, Äldre och läkemedel sid 146
Riktlinjer för behandling av urininkontinens; www.janusinfo.se Antikolinergika mot överaktiv blåsa, ÖAB, och kognition; www.janusinfo.se
MUSKARINRECEPTORANTAGONIST tolterodin

Tolterodin …, Detrusitol tablett Tolterodin …, Detrusitol SR depotkapsel

136
Urologi
Ansträngningsinkontinens Riktlinjer för behandling av urininkontinens; www.janusinfo.se
Erektil dysfunktion Hälsosamma levnadsvanor
• Rekommendera rökstopp och erbjud stödjande insatser.
Läs om Nikotinberoende på sid 124.
• Vid riskbruk av alkohol, erbjud rådgivande samtal. • Undvik övervikt. • Regelbunden fysisk aktivitet. Rekommendation enligt Fyss.
Erektil dysfunktion kan vara ett symtom på andra sjukdomar, exempel­ vis kardiovaskulär sjukdom, vilket bör beaktas.
PDE5-HÄMMARE Samtidigt intag av nitropreparat är kontraindicerat. Patienter med vissa synnervssjukdomar ska undvika behandling med PDE5­hämmare.
Effektdurationen är cirka 6 timmar för sildenafil och cirka 36 timmar för tadalafil.
sildenafil tadalafil
Sildenafil …*, Idilico*, Viagra* Tadalafil …*, Cialis*
*Läkemedlen är utbytbara enligt Läkemedelsverket men ingår inte i läkemedelsförmånen, vilket gör att de inte får bytas ut på apotek. Fri prissättning gör att priset kan variera mycket mellan olika apotek.
PGE1-ANALOG – när PDE5­hämmare är olämpligt alprostadil
Bondil uretralstift
forts.
137
forts. Erektil dysfunktion
Specialiserad vård
alprostadil
Caverject inj Caverject Dual inj
KOMBINATIONSPREPARAT Vasoaktiv intestinal polypeptid (VIP) + alfa-receptorantagonist aviptadil + fentolamin
Invicorp inj
Rekommendationer för behandling av erektil dysfunktion; www.janusinfo.se
Övrig urologi LOKALANESTETIKUM lidokain
Xylocain gel
138
Vaccinationer
Allmän information om vaccinationer samt rekommendationer för vacci­ nation av barn, vuxna och särskilda riskgrupper samt beställningsrutiner och information om upphandlade vacciner finns på: www.janusinfo.se/behandling/expertradsutlatanden/vaccinationer www.vardgivarguiden.se/behandlingsstod/smittskydd/amnesomraden/ vaccination
Direktlänkar till dokumenten som det hänvisas till nedan finns i Kloka listan på www.janusinfo.se.
Vaccination av barn Se Allmän information om vaccination av barn; www.janusinfo.se. Dokumentet innehåller information och länkar avseende de vacciner som ingår i allmänna barnvaccinationsprogrammet, inklusive dosering, intervall, administrationssätt, och hur vacciner kan kombineras. Infor­ mation finns även om vaccination av särskilda riskgrupper bland barn. Tabell: Allmänna barnvaccinationsprogrammet
Barnhälsovård
Elevhälsa
6
3
veckor
mån
5 mån
12 mån
18 mån
5–6 år
Åk 1–2
Åk 5–6
X
X X X X X X
X X
X X X X X
X X
X X X X X
X X
X X X X
Åk 8–9
X** X** X**
X X X
X X X
X+X
Rotavirus* Difteri Stelkramp Kikhosta Polio Haemophilus influenzae typ B Hepatit B*** Pneumokock­ infektioner Mässling Påssjuka Röda hund HPV****
*Gäller i Region Stockholm till barn födda från 2014. **Gäller barn födda från 2002. ***Gäller i Region Stockholm till barn födda från 2013. ****För närvarande endast flickor, eventuellt även pojkar under 2020.
139
Vaccinationer
Vaccinationer
Så länge inte influensasäsongen startat kan vaccination skjutas på eftersom det nyfödda barnet får bättre skydd under sina första levnadsmånader ju senare under graviditeten vaccinet ges.
3. Pneumokockvaccin (Pneumovax), engångsdos, rekommenderas från 65 års ålder. Ingen revaccination.
4. Vaccin mot herpes zoster. Zostavax är ett levande vaccin som ges som en dos. Kan övervägas från 65 års ålder. Kan ej ges till immunsupprimerade.
5. Mässling­påssjuka­röda hund (MPR) rekommenderas till icke immuna personer, det vill säga personer som vet att de inte haft mässling och inte fått två doser vaccin. Det är framför allt hos personer födda 1960–1980 som det kan finnas osäkerhet kring immunitet.
Vaccinationsrekommendationer för friska vuxna; www.janusinfo.se Vaccinationsrekommendationer för riskgrupper; www.janusinfo.se
Vaccination av gravida Se Vaccinationer; www.medscinet.se/infpreg. Att ta ställning till om ett vaccin skall ges under graviditet kräver en sedvanlig bedömning av nytta och risker. Nyttan är att skydda den gravida kvinnan mot befarad smitta och infektion. Vaccination av en gravid kvinna kan ibland rekommende­ ras även för att skydda hennes kommande spädbarn mot infektion. Se även vaccination av riskgrupper. Vaccinationsrekommendationer för riskgrupper; www.janusinfo.se
Komplettering av ofullständigt vaccinerade barn Se Komplettering ofullständigt vaccinerade barn; https://www.folkhalsomyndigheten.se/smittskydd­beredskap/vaccinatio­ ner/vaccinationsprogram/komplettering­av­vaccinationer/. Dokumentet innehåller förslag på kompletterande vaccinationsschema beroende på ålder och vaccinationsstatus.
Vaccination av vuxna Tabell: Rekommendationer för vaccination av friska vuxna
Vaccinrekommendationer friska vuxna
Sjukdom/vaccin
Ålder (år)
18–30 30–35 35–50 50–55 55–60 65–75
>75
Difteri­tetanus­pertussis dTp1
X
X
X
Vaccin mot säsongsinfluensa2
– alla
– gravida från och med
graviditetsvecka 17
Vaccin mot pneumokocker3 (Pneumovax)
Vaccin mot herpes zoster4
X
X
X
Årligen
En dos
En dos
Vaccin mot mässling – MPR5
Två doser med minst en månads intervall om inte tidigare immun
1. Booster dTp rekommenderas vart 20:e år, booster vid 30–35 år samt 50–55 år motsvarar perioder i livet då många blir föräldrar eller mor­far­föräldrar. För personer som har nära kontakt med spädbarn (<1 år) kan en boosterdos tidigareläggas för att minska risken för att barnet ska smittas med kikhosta. Det ska dock gå minst 10 år mellan doserna.
2. Vaccin mot säsongsinfluensa rekommenderas årligen från 65 års ålder. Friska gravida rekommenderas vaccination från och med graviditetsvecka 17.
140
141
Vätsketerapi och nutrition
Specialiserad vård Vätsketerapi När peroral/enteral vätskebehandling inte är tillräcklig rekommenderas i första hand kristalloida lösningar intravenöst. För barn hänvisas till lokala riktlinjer.
KRISTALLOID LÖSNING balanserad elektrolytlösning
Ringer­Acetat Baxter Viaflo
Vid terapisvikt bör patienten bli föremål för ett multidisciplinärt omhän­ dertagande.
För elektrolyttillsatser, se Infusionskoncentrat nedan.
Basal glukostillförsel GLUKOSLÖSNING glukoslösning + elektrolyter
Glukos Braun 50 mg/ml Na40+K20
Nutritionsbehandling Nutritionsbehandling inleds först när eventuell intorkning och cirkulations­ störning åtgärdats. Peroral/enteral nutrition är alltid förstahandsval. Endast vid icke­fungerande mag­tarmkanal eller otillräckligt peroralt/enteralt födo­ intag är parenteral nutrition indicerad. För barn hänvisas till lokala riktlinjer.
Rekommendationerna gäller akut och kroniskt sjuka med undantag av intensivvårdspatienter. För gravt undernärda patienter krävs specialist­ konsultation vid insättning av nutritionsbehandling, då det finns risk för utveckling av refeedingsyndrom.
Vätsketerapi och nutrition
Specialiserad vård
Dag 1
Starta peroral/enteral nutrition med tillägg av Glukos 50 mg/ml med elektrolyter. Se Enteral nutrition på www.janusinfo.se.
Dag 2–4
Trappa upp enteral nutrition till kalorimål (ca 25 kcal/kg/dygn) med tillägg av Glukos 50 mg/ml med elektrolyter.
Dag 5
Om enteral nutrition når mindre än 50 % av kalorimålet – ge tillägg av parenteral nutrition med trekammarpåse.
Bedöm nutritionsstatus. Vid malnutrition bör parenteral nutritions be­ handling inledas omgående och med stegvis upptrappning under flera dygn till önskat kalorimål. Annars kan tillförsel av glukoslösning 50 mg/ml innehållande elektrolyter vara tillräckligt under 3–4 dagar i samband med upptrappning av peroral/enteral nutrition. B1­vitaminbrist är vanligt i flera patientgrupper och kräver intravenös substitution med tiamin.
Parenterala näringslösningar/trekammarpåsar innehåller glukos, amino­ syralösning och fettemulsion och finns för tillförsel via perifer eller central ven.
Tillsats av spårämnen och vitaminer görs till parenteral nutrition. Till satser av elektrolyter ska göras enligt den enskilde patientens behov, då även magnesium och fosfat bör kontrolleras. Elektrolytfria lösningar ska nor­ malt inte användas.
Ordination av nutritionslösning/trekammarpåse görs utifrån patientens vätske­ och energibehov. Basalt vätskebehov hos vuxen är 30 ml/kg/dygn. Energibehovet för sängliggande patienter är 20–25 kcal/kg/dygn, för uppegående patienter 25–30 kcal/kg/dygn.
Näringslösning/trekammarpåsar skiljer sig framförallt åt avseende proteinmängd och typ av fettemulsion. Proteinbehovet är 1,2–1,5 g aminosyror per kg kroppsvikt och dygn, där de svårast sjuka har störst behov.
För detaljerad information avseende nutritionsbehandling för olika patientkategorier hänvisas till www.espen.org, Guidelines.
142
143
Vätsketerapi och nutrition
Specialiserad vård
3-KAMMARPÅSE
aminosyralösning fettemulsion glukos + elektrolyter
Olimel N5E, N7E, N9E där N9E har högst proteininnehåll Olimel perifer N4E
Preparat innehållande fiskolja/omega­3­fettsyror rekommenderas inte, då de är ofullständigt studerade vad gäller effekter, bieffekter och dosering. Omega-3-fettsyror i parenteral nutrition sällan indicerat; www.janusinfo.se
VITAMINER För total parenteral nutrition ska elektrolyter, vitaminer och spårämnen tillsättas.
Vattenlösliga vitaminer tiamin
Fettlösliga vitaminer
SPÅRÄMNEN spårämnen
Soluvit Tiamin Ebb
Vitalipid Adult
Addaven
INFUSIONSKONCENTRAT – tillsatser kaliumklorid magnesiumsulfat natriumglycerofosfat natriumklorid
Addens­Kaliumklorid Addex­Magnesium Glycophos Addex­Natriumklorid
Äldre och läkemedel
Generella rekommendationer Kloka listans äldreavsnitt omfattar några utvalda terapiområden. Avsnittet beskriver läkemedelsbehandling vid diagnoser som i huvud­ sak förekommer hos äldre såsom Alzheimers sjukdom och BPSD. Det omfattar även ett antal terapiområden där rekommendationerna på ett signifikant sätt avviker jämfört med behandling av yngre vuxna.
När man diskuterar äldres läkemedelsbehandling på gruppnivå avses ofta personer över 75 år, även om många studier tillämpar andra åldersgränser. På individnivå är den biologiska åldern viktigare än den kronologiska och med stigande ålder och multisjuklighet är det viktigt att regelbundet utvärdera effekter och ompröva indikationer. Lägsta effektiva dos bör eftersträvas. Polyfarmaci ökar risken för både biverkningar och läkemedelsinteraktioner. Äldre är känsligare för många läkemedel, och påverkas i högre grad av oönskade effekter och biverkningar, exempelvis sådana som påverkar det centrala nerv­ systemet eller blodtrycket. Fall har visats vara en av de vanligaste läkemedelsbiverkningarna som leder till sjukhusvård hos äldre i Sverige. Mät blodtrycket i sittande och i stående vid behandling med blodtryckssänkande läkemedel.
Att mäta ett ortostatiskt blodtryck; www.janusinfo.se. Här finns även länk till blankett för dokumentation av ortostatiskt blodtryck.
Njurfunktionen försämras med åldern och med tilltagande sjuklighet. Därför bör läkemedel som till stor del utsöndras i urinen doseras efter njurfunktion. Tänk på att njurfunktionen kan försämras akut, t.ex. vid dehydrering och behandling med COX­hämmare, RAAS­hämmare eller diuretika, och att risken för negativa effekter av läkemedel då ökar.
Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre, bilaga 3; www.socialstyrelsen.se
Flera vanliga läkemedel påverkar nutritionen negativt genom biverk­ ningar som t.ex. nedsatt aptit, muntorrhet, förstoppning och illamå­ ende. Detta bör särskilt beaktas hos multisjuka patienter. Många äldre patienter har svårt att svälja läkemedel. Vissa tabletter får inte delas eller krossas. Kortfattad delbarhetsinformation finns på www.fass.se.
144
145
Äldre och läkemedel
Äldre och läkemedel
Identifiera sköra äldre och anpassa behandlingen med stöd av råden i Klok läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre.
Klok läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre (MSÄ); www.janusinfo.se Undervisningsfilmer Läkemedelsbehandling för de mest sjuka äldre – en geriatrisk diskussion; www.janusinfo.se
Läkemedel som bör undvikas till äldre om inte särskilda skäl föreligger Läkemedel med antikolinerga effekter Läkemedel med uttalade antikolinerga effekter bör undvikas främst på grund av risken för kognitiva störningar och akuta förvirringstill­ stånd. Exempel på sådana läkemedel är sederande antihistaminer som hydroxizin (t.ex. Atarax) och prometazin (t.ex. Lergigan), vissa antipsyko­ tiska läkemedel och tricykliska antidepressiva. För flera läkemedel mot trängningar/trängningsinkontinens med antikolinerga effekter, t.ex. tolterodin, finns lång erfarenhet vid behandling av äldre men effekterna är ofta blygsamma. Perifera antikolinerga biverkningar såsom muntorr­ het och förstoppning är väl kända. Centrala antikolinerga biverkningar som påverkan på kognition och minne är inte klarlagda för de vanligaste läkemedlen mot trängningar/trängningsinkontinens.
Välj icke­farmakologisk behandling före läkemedel vid överaktiv blåsa.
Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre, bilaga 1; www.socialstyrelsen.se Propiomazin Propiomazin är olämpligt på grund av risk för dagtrötthet och extrapyra­ midala biverkningar. Tramadol Tramadol ger ökad risk för fall och därmed frakturer samt andra biverkningar såsom illamående och förvirring. Tramadol bör inte
146
kombineras med antidepressiva, t.ex. SSRI, på grund av ökad risk för serotonerga biverkningar.
Kodein Kodein rekommenderas inte på grund av stor interindividuell variation i metabolism till den aktiva metaboliten morfin. Med fast kombination av kodein och paracetamol finns dessutom risk för otillräcklig opioid­ effekt då den rekommenderade maxdosen av paracetamol till äldre är 3 g/dygn.
Läkemedel där särskild uppmärksamhet krävs vid behandling av äldre Bensodiazepiner Bensodiazepiner kan försämra kognitionen samt öka risken för fall och därmed frakturer hos äldre. Långverkande bensodiazepiner (diazepam, nitrazepam och flunitrazepam) bör undvikas. Endast oxazepam i lägsta effektiva dos och under kort tid (högst 2 veckor) kan rekommenderas till äldre. Alla bensodiazepiner bör dock undvikas i möjligaste mån.
Antipsykotiska läkemedel Behandling med antipsykotiska läkemedel ska begränsas till psykotiska symtom som besvärar patienten och som skapar stark oro och/eller aggressivitet. Innan behandlingen initieras ska somatiska orsaker till symtomen uteslutas och icke­farmakologisk behandling prövas. Dosen ska vara den lägsta möjliga och effekten bör utvärderas kontinuerligt. Eftersträva kortast möjliga behandlingstid.
Diabetesläkemedel Metformin kan användas hos patienter med måttligt nedsatt njur­ funktion (eGFR 30–59 ml/min). Äldre har dock en ökad risk för snabb försämring av njurfunktionen, till exempel på grund av dehydrering eller akut sjukdom, vilket ställer extra krav på monitorering av njur­ funktionen under metforminbehandling. Kognitiv svikt kan bidra till att behandlingen blir riskfylld. Användning av metformin hos patienter med eGFR <30 ml/min är kontraindicerat.
forts.
147
forts. Äldre och läkemedel/Diabetesläkemedel
Äldre och läkemedel
Sätt ut metformin temporärt vid kräkningar, diarré och vid andra till­ stånd då det finns risk för intorkning, till exempel nedsatt allmäntillstånd oavsett orsak.
Metformin ska sättas ut i samband med kontraströntgen om eGFR <45 ml/min. Patientinformation finns för utskrift på www.janusinfo.se.
Sulfonylurea kan orsaka svåra hypoglykemier och risken ökar vid nedsatt njurfunktion. Det är viktigt med tätare uppföljning av njurfunktionen hos äldre. Glibenklamid bör undvikas.
För SGLT2­hämmare finns bristande erfarenhet av behandling av äldre. Biverkningar som volymförlust, hypotoni och/eller elektrolytbalans­ rubbning kan bli särskilt allvarliga för äldre multisjuka och/eller sköra äldre. Risk för atypisk ketoacidos ska beaktas. Preparaten är beroende av njurfunktionen och ska inte sättas in om eGFR <60 ml/min.
Diabetes mellitus typ 2 och typ 1 sid 26 Diabetes; www.viss.nu Diabetes typ 2; www.lakemedelsverket.se Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre, bilaga 1; www.socialstyrelsen.se
COX-hämmare (NSAID) Nedsatt njurfunktion och hjärtsvikt är vanligt hos äldre och utgör relativa kontraindikationer mot COX­hämmare (inklusive COX­2­hämmare). Risken för renala, kardiovaskulära och gastrointestinala biverkningar är dosbero­ ende och beroende av behandlingstiden.
Nociceptiv smärta Vid nociceptiv smärta påbörjas behandling med paracetamol och/eller COX­hämmare (NSAID) i låg dos. I nästa steg, vid svår smärta hos äldre, kan buprenorfinplåster och andra opioider övervägas efter noggrann smärtanalys. Paracetamol paracetamol
 Paracetamol …, Alvedon, Oparap, Pamol,
Panodil, Parapo
Rekommenderad maxdos till äldre är 1 g x 3. Dosreducera ytterligare vid eGFR <50 ml/min.
Individanpassa dosen av paracetamol till äldre; www.janusinfo.se
148
COX-hämmare (NSAID) Särskild uppmärksamhet krävs, se sid 148. Behandling ges vid behov med lägsta effektiva dos och under kort tid. Ulcusprofylax med protonpumpshämmare (PPI) bör inte ordineras utan individuell risk­ bedömning. Ulcusprofylax vid medicinering med COX-hämmare/ASA bör en- dast ges till patienter med tidigare ulcussjukdom; www.janusinfo.se
naproxen Lämplig dos är 125–250 mg x 1–2.
 Naproxen …, Alpoxen, Pronaxen
 Ibuprofen …, Brufen, Ibumax, Ibumetin, Ipren
ibuprofen Lämplig dos är 200 mg x 1–3. Ibuprofen har kortare halveringstid än naproxen, vilket kan vara en fördel hos äldre. Vid lågdos­ASA­behandling, kombinera med annan COX­hämmare än ibuprofen. Ibuprofen kan motverka den antitrom- botiska effekten av acetylsalicylsyra (ASA); www.janusinfo.se.
Opioidanalgetika Effektdurationen av framför allt morfin, och i mindre grad även av oxikodon, är förlängd hos äldre bland annat på grund av nedsatt njurfunktion. Börja med låg dos och anpassa doseringen för att und­ vika ackumulering och minska risken för biverkningar. Förebyggande behandling mot förstoppning ska alltid övervägas vid insättning av opioid. Effekt och biverkningar bör utvärderas kontinuerligt.
Akut smärta
Avsluta opioidbehandling vid akut smärta inom 3–5 dygn.
Paracetamol och/eller COX­hämmare är basbehandling. Opioidbehand­ ling vid akut smärta kan i flertalet fall avslutas inom 3–5 dygn och bör inte pågå längre än 2 veckor vid ett och samma smärttillstånd. Efter 2 veckors behandling ökar risken för beroendeutveckling.
forts.
149
forts. Äldre och läkemedel/Opioidanalgetika
Äldre och läkemedel
morfin morfin
oxikodon
oxikodon
 Morfin … kortverkande, tablett, inj, mixtur
Dolcontin långverkande, depottablett, depotgranulat
 Oxycodone …, Oxynorm kortverkande,
kapsel, tablett, inj, mixtur
 Oxikodon Depot …, Oxyconta Depot, Oxycontin långverkande, depottablett
Vid akut smärta inleds behandlingen med kortverkande preparat, exempelvis oxikodon eller morfin 5 mg x 4.
Cancerrelaterad smärta morfin morfin
 Morfin … kortverkande, tablett, inj, mixtur
Dolcontin långverkande, depottablett, depotgranulat
oxikodon
oxikodon
 Oxycodone …, Oxynorm kortverkande,
kapsel, tablett, inj, mixtur
 Oxikodon Depot …, Oxyconta Depot, Oxycontin långverkande, depottablett
Vid icke­akut opioidkänslig smärta kan behandling inledas med låg dos långverkande morfin 5–10 mg x 2 eller långverkande oxikodon 5 mg x 2.
Långvarig icke cancerrelaterad smärta Med långvarig smärta avses smärta som kvarstår efter tre månader eller efter ett normalt läkningsförlopp. Det är vanligt med långvarig smärta hos äldre. Förekomsten är hög av diagnoser där opioider kan ha effekt (exempelvis artros, reumatiska sjukdomar och kotkompressioner).
Opioidbehandling av långvarig smärta ska användas restriktivt och då som en del av ett multimodalt omhändertagande. Smärtanalys ska utföras. Bestående smärtlindrande effekt är ovanlig och risken för bi­ verkningar är stor. Vid utebliven eller otillräcklig effekt på smärtlindring, funktion och livskvalitet ska behandlingen omprövas. TENS (transkutan elektrisk nervstimulering) kan övervägas.
För att förebygga kotkompressioner och andra frakturer som ger smärta är det viktigt att överväga skelettspecifik behandling.
buprenorfin
 Buprenorphine …*, Buprefarm*, Bupremyl*,
morfin morfin
Norspan* plåster
 Morfin … kortverkande, tablett, inj, mixtur
Dolcontin långverkande, depottablett, depotgranulat
oxikodon
 Oxycodone …, Oxynorm kortverkande,
oxikodon
kapsel, tablett, inj, mixtur
 Oxikodon Depot …, Oxyconta Depot, Oxycontin långverkande, depottablett
Vid icke­akut opioidkänslig smärta kan behandling inledas med låg dos långverkande morfin 5–10 mg x 2, alternativt långverkande oxikodon 5 mg x 2 eller buprenorfin 5 µg/h. För information om ekvieffektiva doser se tabell III i Läkemedelsbehandling av långvarig smärta hos barn och vuxna; www.lakemedelsverket.se.
*Begränsad subvention; www.tlv.se
Opioidinducerad förstoppning sid 130 Opioidinducerat illamående sid 131 Utsättning av opioider sid 131 Nociplastisk och generaliserad smärta sid 131
Läkemedelsbehandling av långvarig smärta hos barn och vuxna; www.lakemedelsverket.se
Neuropatisk smärta TENS (transkutan elektrisk nervstimulering) kan övervägas vid perifer neuropatisk smärta hos patienter som inte besväras av beröringsutlöst smärta. Läkemedelsrekommendationen avser både perifer (t.ex. dia­ betespolyneuropati, postherpetisk neuralgi) och central neuropatisk smärta (t.ex. efter stroke).
 Amitriptylin …, Saroten
I första hand amitriptylin Börja med 10 mg på kvällen, kan ökas veckovis med 10 mg. Dosen titreras individuellt utifrån effekt och biverkningar. För flertalet av patienterna räcker 10–30 mg. Beakta risken för kognitiva biverkningar och hjärt biverkningar. Överväg behandling mot muntorrhet.
150
forts.
151
forts. Äldre och läkemedel/Neuropatisk smärta
Äldre och läkemedel
 Duloxetin …*, Aritavi*, Cymbalta*
I andra hand duloxetin Lämplig startdos är 30 mg dagligen. Doser över 60 mg är ofullständigt utvärderade hos äldre. Används inte vid eGFR <30 ml/min. Försiktighet hos patienter med antikoagulantia och/eller läkemedel som påverkar trombocytfunktionen. Försiktighet vid kombination med andra seroton­ ergt verkande läkemedel.
*Begränsad subvention; www.tlv.se  Gabapentin 1A Farma, Gabapentin Sandoz gabapentin Lämplig startdos är 100 mg x 1, som ökas stegvis utgående från njur­ funktion. Beakta risken för kognitiva biverkningar och yrsel.
Läkemedelsbehandling av långvarig smärta hos barn och vuxna; www.lakemedelsverket.se
Ångest KBT kan ge viss effekt vid ångestsyndrom hos äldre. Ångestsyndrom in­ kluderar långvarig ångest (generaliserat ångestsyndrom, paniksyndrom, posttraumatiskt stressyndrom och social fobi) liksom tillfälliga ångestbe­ svär (ex. krisreaktion). Psykosocialt stöd, individanpassad beteendeaktive­ ring och god omvårdnad är viktigt.
Långvarig ångest escitalopram sertralin Rekommenderad maxdos av escitalopram är 10 mg hos patienter över 65 år på grund av dosberoende förlängning av QT­intervallet.
 Escitalopram …, Cipralex  Sertralin …, Oralin, Sertrone, Zoloft
SSRI ger ökad blödningsrisk och risk för hyponatremi.
Tillfällig symtomlindring vid ångestbesvär oxazepam Behandling med bensodiazepiner bör ske mycket restriktivt. Rekommen­ derad behandlingstid är högst 2 veckor.
Oxascand
Depression Psykosocialt stöd, individanpassad beteendeaktivering och god omvårdnad är viktigt. KBT, särskilt problemlösningsfokuserad terapi, har god effekt.
ECT har effekt vid svår depression hos äldre, med eller utan psykotiska symtom.
Effekten av antidepressiva läkemedel inträder senare hos äldre än hos yngre.
I första hand escitalopram sertralin Rekommenderad maxdos av escitalopram är 10 mg hos patienter över 65 år på grund av dosberoende förlängning av QT­intervallet.
 Escitalopram …, Cipralex  Sertralin …, Oralin, Sertrone, Zoloft
SSRI ger ökad blödningsrisk och risk för hyponatremi.
I andra hand mirtazapin Vid samtidiga sömnproblem och/eller ångestsymtom, ensamt eller som tillägg till SSRI. Preparatet har även en aptitstimulerande effekt. Start­ dos 15 mg/dygn. Vid eGFR <30 ml/min, överväg dossänkning.
 Mirtazapin …, Mirtin
 Duloxetin …*, Aritavi*, Cymbalta*
I tredje hand duloxetin Vid terapiresistent depression eller icke tolerabla biverkningar. Preparatet har visat god effekt vid recidiverande depression hos äldre. Lämplig startdos är 30 mg dagligen. Doser över 60 mg är ofullständigt utvärderade hos äldre. Används inte vid eGFR 65 år. Det är inte visat att melatonin ger beroende, toleransutveckling eller utsättningsbesvär. Risk för fall är ofullständigt utvärderat. Dagtrötthet kan förekomma.
Circadin*
*Ingår inte i läkemedelsförmånen
 Zopiklon …, Imovane
I andra hand zopiklon Risk för toleransutveckling för den hypnotiska/sedativa effekten, medan negativa effekter som dagtrötthet, balansstörning/yrsel och nedsatt kog­ nition kvarstår. Inte för långtidsbruk. Intermittent behandling kan minska risken för toleransutveckling.
Värt att veta om din sömn och sömnbesvär (patientinformation); www.janusinfo.se Mannen som inte kunde sova (undervisningsfilm); www.janusinfo.se
154
Äldre och läkemedel
Alzheimers sjukdom
Hälsosamma levnadsvanor för att förebygga kognitiv svikt och demens
• Påverkbara riskfaktorer inklusive fetma, hypertoni, hyperlipidemi
och diabetes, beräknas kunna orsaka en tredjedel av insjuknanden i Alzheimers sjukdom. Det finns visst stöd för att hälsosam kost (medelhavskost) kan minska risken för kognitiv svikt och demens om dieten startar i en frisk medelålder och om följsamheten är hög. • Det finns tydlig evidens för att rökning och låg fysisk aktivitet i
medelåldern är riskfaktorer för demens och skörhet. Rökning har associerats med en cirka 50–70 % ökad risk för demens, inklusive Alzheimers sjukdom.
Hälsosamma levnadsvanor vid manifest kognitiv svikt och demens
• Det är inte säkerställt att någon kosttyp på ett kliniskt betydelse­
fullt sätt kan påverka sjukdomsutvecklingen vid manifest kognitiv svikt eller demens hos äldre. Det huvudsakliga problemet vid demenssjukdom är dålig nutritionsstatus och fokus bör ligga på att stimulera till matintag av det slag som föredras av patienten. Kontrollera tandstatus då nedsatt tandstatus vid demens ökar risken för viktnedgång.
• Personer med demens bör uppmuntras till aerob och muskel­
stärkande fysisk aktivitet under överinseende av personal för att förbättra förmågan att utföra vardagsaktiviteter.
Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom; se www.socialstyrelsen.se
Symtomatisk behandling vid mild–måttlig Alzheimers sjukdom Säkerställ diagnos. Planera ett multimodalt omhändertagande där läkemedelsbehandling är en delkomponent. Insättning av demens­ läkemedel bör initieras av läkare med god kännedom om kognitiva sjukdomar. Övrig läkemedelsbehandling som kan påverka kognitionen negativt bör omprövas.
forts.
155
forts. Äldre och läkemedel/Alzheimers sjukdom
Äldre och läkemedel
Effekten på kognition och funktion är liten och likvärdig mellan olika kolinesterashämmare, men kliniska skillnader finns i tolerabilitet.
Utvärdering av behandlingsresultat bör även innefatta information från anhörig och/eller vårdpersonal.
Kolinesterashämmare kan ha en vagoton effekt på hjärtfrekvensen, med risk för kardiella komplikationer hos predisponerade patienter. Förlängd QT­tid har rapporterats.
KOLINESTERASHÄMMARE I första hand donepezil
 Donepezil …, Aricept
I andra hand – när peroral behandling inte är lämplig rivastigmin
 Rivastigmin …, Exelon, Orivast, Rigmin,
Rivastor plåster
Vid intolerans eller kontraindikation mot kolinesterashämmare kan memantin prövas.
Symtomatisk behandling vid svår Alzheimers sjukdom Donepezil och memantin har likvärdiga effekter på kognition, ADL och beteende hos patienter med svår Alzheimers sjukdom, men det finns kliniska skillnader i tolerabilitet mellan dem.
I första hand KOLINESTERASHÄMMARE donepezil
 Donepezil …, Aricept
I andra hand NMDA-RECEPTORANTAGONIST memantin
 Memantin …, Axura, Ebixa, Marbodin,
Mentixa
Utvärdering av tolerabilitet och ställningstagande till eventuell dosök­ ning av kolinesterashämmare bör göras efter 3–4 veckor. Behandlings­ effekten ska utvärderas efter 3–6 månader för eventuell dosjustering och därefter minst årligen. Byte eller utsättning av preparat rekommenderas vid utebliven effekt eller biverkningar, uttrappning behövs inte. Läke­ medelseffekten kan i vissa fall värderas genom att läkemedlet sätts ut på prov. Vid en försämring som kan komma redan inom några dagar, ska man överväga att återgå till full dos. Beredskap ska finnas för återinsätt­ ning snarast, men senast inom 4 veckor efter utsättning.
Se även utsättning av kolinesterashämmare i Klok läkemedels- behandling av de mest sjuka äldre (MSÄ); www.janusinfo.se.
Beteendemässiga och psykiska symtom vid demens (BPSD) Vid BPSD bör somatiska orsaker samt läkemedelsbiverkningar uteslu­ tas. Icke­farmakologisk behandling, såsom omvårdnadsåtgärder och adekvat stimulans, ska alltid ges i första hand. I de fall icke­farmakolo­ gisk behandling är otillräcklig kan läkemedel prövas, se nedanstående behandlingsrekommendationer. Generellt bör en kort behandlingstid eftersträvas, med utvärdering av effekten inom 2 veckor liksom regel­ bundet ställningstagande till dosjustering. Adekvat basbehandling med kolinesterashämmare bör eftersträvas hos patienter med Alzhei­ mers sjukdom och blanddemens.
Vid Lewy­bodydemens (DLB) bör antipsykotiska läkemedel inte användas. Det finns stöd för att donepezil och rivastigmin kan ge en liten men signifikant minskning av BPSD­symptom vid DLB. Risken för extrapyramidala symptom tycks liten i förhållande till antipsykotiska läkemedel, men en individuell bedömning måste göras.
BPSD – Beteendemässiga och psykiska symtom vid demens; www.viss.nu Antipsykotiska läkemedel bör undvikas till patienter med demens; www.janusinfo.se Läkemedelsbehandling och bemötande vid beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom – BPSD; www.lakemedelsverket.se Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom; www.socialstyrelsen.se BPSD-registret; www.bpsd.se
156
157
Ögon
Bakteriell konjunktivit En infektiös konjunktivit läker i allmänhet ut spontant inom en vecka och behöver vanligtvis inte behandlas med läkemedel. Ofta räcker det att tvätta rent med ljummet vatten eller koksaltlösning. Detta gäller i synnerhet de konjunktiviter som uppträder i anslutning till en övre luftvägsinfektion.
fusidinsyra
Fucithalmic
Riktlinjer för behandling av infektionsutlöst konjunktivit; www.janusinfo.se
Allergisk konjunktivit Vid milda besvär och som tillägg till farmakologisk behandling kan tårsubstitut lindra. Natriumkromoglikat har inte en omedelbar effekt. Behandlingen bör därför helst påbörjas före förväntad exponering för allergen och lämpar sig för dem som har långdragna besvär. Vid kortvarig exponering kan antihistaminögondroppar vara att föredra. Kombinations behandling med antihistamintabletter och ögondroppar mot allergi ger en additiv effekt.
I första hand natriumkromoglikat  Lecrolyn, Lomudal
Lecrolyn Sine
I andra hand – vid otillräcklig effekt emedastin
Emadine
Ögon
keratokonjunktivitis sicca. Vid frekvent och långvarig behandling bör droppar utan konserveringsmedel väljas. Kontaktlinsbärare bör använda tårsubstitut utan konserveringsmedel.
Riktlinjer för behandling av torra ögon (innehåller även patient­ information för utskrift); www.janusinfo.se
Specialiserad vård Kroniskt öppenvinkelglaukom Målet med behandlingen är att förhindra progress av sjukdomen och försämring av patientens livskvalitet. Medicinsk behandling för att sänka ögontrycket väljs vanligen i första hand.
Vid nyinsättning rekommenderas i första hand prostaglandinanalog.
I första hand PROSTAGLANDINANALOG latanoprost
 Latanoprost …, Xalatan
BETABLOCKERARE timolol
Optimol
Vid besvärande systemeffekter av kortverkande betablockerare timolol
Timosan långverkande
I andra hand Vid otillräcklig effekt av monoterapi kan kombinationsterapi ges latanoprost + timolol
 Latanoprost/Timolol …, Latacomp, Latiotim,
Xalcom, Xatabloc
Riktlinjer för behandling av allergiska ögonreaktioner; www.janusinfo.se
Riktlinjer för behandling av öppenvinkelglaukom; www.janusinfo.se
Torra ögon Flertalet patienter med torra ögon kan hänvisas till egenvård. Samtliga tillgängliga preparat finns att tillgå receptfritt. Recept på tårsubstitut bör förbehållas patienter med definierad ögonsjukdom såsom
158
159
Öron
Extern otit Systemisk antibiotikabehandling bör undvikas vid okomplicerad extern otit. Kraftig svullnad av hörselgången försvårar användning av öron­ droppar. I sådana fall kan behandling inledas med alsolspritstamponad i 1–2 dygn. Extern otit; www.viss.nu
I första hand oxytetracyklin + hydrokortison + polymyxin B Rengörande behandling kan behövas före applicering.
Terracortril med polymyxin B suspension
I andra hand – vid terapisvikt hydrokortisonbutyrat* Locoid kutan lösning *Grupp II­steroid
Akut otitis media sid 74 Rörelsesjuka sid 89
160
161
Introduktion och uppföljning av nya läkemedel
Läkemedelsinformation
Introduktion och uppföljning av nya läkemedel i Region Stockholm Nya läkemedel är ett prioriterat område inom Region Stockholms läkemedelsstrategi. Vissa nya läkemedel kan erbjuda väsentliga vinster för patienterna, medan nyttan och säkerheten är mer oklar för andra.
För att uppnå en jämlik, kostnadseffektiv och ändamålsenlig använd­ ning av nya läkemedel över hela landet samarbetar alla regioner och ett flertal myndigheter i en gemensam process, kallad Regionernas samverkans modell för läkemedel.
Region Stockholm och Region Stockholms läkemedelskommitté deltar aktivt i det nationella arbetet. Information om vilka läkemedel som omfattas och aktuella kunskapsunderlag och rekommendationer finns på www.janusinfo.se/nationelltordnatinforande.
Ett regionalt ställningstagande krävs för en god introduktion och uppföljning av alla nya läkemedel/nya indikationer. Frågor som rör nya läkemedel i Region Stockholm hanteras av läkemedelskommitténs arbets­ grupp för introduktion av nya läkemedel. Arbetsgruppen implementerar nationella rekommendationer i nära samarbete med läkemedelskommit­ téns expertgrupper och regionala programområden.
Bland annat är läkemedel inom följande terapiområden aktuella för ordnat införande under 2020 och framåt:
• Atopisk dermatit • Bröstcancer • Cystisk fibros • Eosinofil astma • Lungcancer • Lymfom • Melanom • Migränprofylax • Myelom • Reumatoid artrit • Ärftlig transtyretinamyloidos
För mer information, se www.janusinfo.se/nyalakemedel.
162
Läkemedelsinformation www.janusinfo.se Janusinfo produceras av Hälso­ och sjukvårdsförvaltningen och är Region Stockholms webbplats för läkemedelsinformation. På Janusinfo finns ett brett utbud av producentobunden information och kunskaps­ tjänster för sjukvården. Janusinfo innehåller bland annat information från Region Stockholms läkemedelskommitté och dess expertgrupper.
På Janusinfo finns bland annat
• Kloka listan med motiveringar till rekommendationerna
• behandlingsrekommendationer från bland annat Region Stockholms
läkemedels kommittés expertgrupper och Strama Stockholm
• nyheter om läkemedel
• tidningen Evidens
• fortbildning för läkare och sjuksköterskor
• information om upphandlade läkemedel
• rekommendationer om nya läkemedel – Nationellt ordnat
införande av nya läkemedel
• läkemedel och miljö
• boken Akut internmedicin
• Janusmed interaktioner
• Janusmed riskprofil
• Janusmed njurfunktion
• Janusmed fosterpåverkan
• Janusmed amning
• Janusmed kön och genus
Läkemedelsinformationscentral Vid läkemedelsrelaterade frågor angående effekt, interaktioner, biverkningar, graviditet eller amning, kontakta Karolic: telefon 08­585 810 60 e-post karolic.karolinska@sll.se e-remiss i TakeCare till H Läkemedelsinformation (Läkemedels­ information, Farmakologisk konsultation)
163
Miljöeffekter av läkemedel
Miljöeffekter av läkemedel
om effektnivåer har använts för att bedöma miljörisken. Vid avsaknad av koncentrationsdata används en uppskattning av möjlig exponering ute i miljön.
Miljöbelastande läkemedel och åtgärdsförslag Region Stockholm har tagit fram en förteckning med 25 miljö­ belastande läkemedel, varav flera rekommenderas på Kloka listan. Förteckningen innehåller åtgärdsförslag till sjukvården för att minska utsläpp av de miljöbelastande läkemedlen, se www.janusinfo.se/miljo.
Kassera läkemedel på rätt sätt En guide för kassation av läkemedel inom sjukvården finns på www.janusinfo.se/miljo. Observera att också använda läkemedel, exempelvis läkemedelsinnehållande plåster, p­ringar, hormonspiraler, och pulverinhalatorer, ska kasseras som läkemedelsavfall, då de efter användning fortfarande innehåller mycket läkemedel. Detta gäller även använda tuber med läkemedelsinnehållande kräm/salva. Patien­ ter uppmanas att lämna in sina överblivna läkemedel till apotek.
För utförligare information, se www.janusinfo.se/miljo.
Miljöeffekter av läkemedel De flesta läkemedel som används hamnar till slut i avloppet, i oförändrad form eller som metaboliter. Läkemedelsresterna kan sedan nå vattendrag och grundvattnet trots passage genom avloppsreningsverken. Det finns rapporter om påverkan på fiskar, till exempel kan könshormoner försämra fortplantningen och bensodiazepiner leda till stört beteendemönster. Utsläpp av antibiotika riskerar att driva på utvecklingen av resistens.
Vissa läkemedel har också påvisats i låga halter i dricksvatten, vilket är en varningssignal om att vårt sätt att hantera läkemedel i dag kan leda till hälso­ och miljöproblem i framtiden.
Miljöpåverkan beaktas i Kloka listan Vid val av läkemedel till Kloka listan beaktas miljöklassificering av läke­ medel, ibland tillsammans med andra miljöaspekter. När läkemedel har jämförbar medicinsk effekt och säkerhet vägs kostnad och miljöbedöm­ ning samman, och det mest fördelaktiga alternativet rekommenderas.
Miljöbedömning Vid miljöbedömning av läkemedel tas hänsyn till miljöfara och miljörisk vid användning. Därtill kan annan tillgänglig information vägas in såsom reningsgrad i avloppsreningsverk, uppmätta halter i vatten och fisk, förändringar hos vattenlevande organismer och risken för antimikrobiell resistens.
Miljöfara avser en substans egenskaper
Med miljöfara avses en substans miljöskadliga egenskaper: • •
förmåga att stå emot nedbrytning (persistens) i vattenmiljö ansamling i fettvävnad (bioackumulering) hos vattenlevande organismer
• giftighet (ekotoxicitet) för vattenlevande organismer.
Miljörisken relaterar till toxiska effekter vid användning Vilken miljörisk ett läkemedel medför är beroende av hur toxiskt det är för vattenlevande organismer i kombination med hur mycket av läkemed­ let som vi använder och som når naturen. En ökad eller minskad använd­ ning kan således innebära en förändrad risk. Uppmätta koncentrationer av ett läkemedel i vattenmiljön, och i vissa fall fisk, tillsammans med data
164
165
Region Stockholms läkemedelskommitté
Region Stockholms läkemedelskommitté
Region Stockholms läkemedelskommitté Region Stockholms läkemedelskommitté verkar enligt lagen (1996:1157) om läkemedelskommittéer. Läkemedelskommittén är ett rådgivande expertorgan i läkemedelsfrågor med huvuduppdrag att verka för en säker, rationell och kostnadseffektiv läkemedelsanvändning. Läkemedels­ kommittén arbetar tillsammans med 20 expert grupper för läkemedel inom olika terapiområden. Expertgrupperna lämnar förslag på rekommendatio­ ner till Region Stockholms läkemedelskommitté som fattar beslut. Rekom­ mendationerna omprövas årligen eller vid behov.
Region Stockholms läkemedelskommitté och expertgrupperna har en gemensam jävspolicy där öppenhet kring engagemang och aktiviteter tillsammans med läkemedelsföretag och andra intressenter är central.
Ledamöter i Region Stockholms läkemedelskommitté 2019
Gerd Lärfars, docent, enhetschef Ordförande Rickard Malmström, docent, överläkare, vice ordförande Representant Karolinska Institutet Kristina Ateva, apotekare Farmaceutisk sekreterare Ann-Kristin Andersson, distriktssköterska Sjuksköterska öppenvård Mats Ek, med dr, överläkare Ordförande Expertgruppen för psykisk hälsa Johan Falkenius, med dr, biträdande överläkare Ordförande Expertgruppen för cancersjukdomar Jan Hasselström, med dr, allmänläkare Thomas Kahan, professor, överläkare Ordförande Läkemedelsrådet vid Danderyds sjukhus Synnöve Lindemalm, med dr, överläkare Barnläkare Christer Norman, allmänläkare Karolina Nowinski, med dr, specialistläkare Ordförande Expertgruppen för hjärt­ och kärlsjukdomar Marie-Louise Ovesjö, med dr, överläkare Ordförande Arbetsgrupp Kloka listan Ordförande Läkemedelsrådet vid Södersjukhuset
166
Peter Persson, farm dr, apotekare Ordförande Läkemedelsrådet vid Capio S:t Görans sjukhus Pauline Raaschou, med dr, överläkare Ordförande Expertgruppen för äldres hälsa Michael Runold, med dr, överläkare Ordförande Expertgruppen för lung­ och allergisjukdomar Magnus Röjvall, allmänläkare
Torbjörn Söderström, med dr, chefläkare Ordförande Läkemedelsrådet vid Karolinska universitetssjukhuset Erica Wajntraub Bakszt, med mag, sjuksköterska Sjuksköterska slutenvård Eva Wikström Jonsson, docent, överläkare Klinisk farmakolog Rumiana Zlatewa, specialist i kardiologi och internmedicin Representant privata vårdgivare
Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupper 2019

Ordförande Expertgruppen för cancersjukdomar Johan Falkenius, med dr, biträdande överläkare Expertgruppen för endokrina sjukdomar Charlotte Höybye, docent, överläkare Expertgruppen för hjärt- och kärlsjukdomar Karolina Nowinski, med dr, specialistläkare Expertgruppen för hud- och könssjukdomar Lena Hagströmer, överläkare, verksamhetschef Expertgruppen för infektionssjukdomar Kristina Nilsson, överläkare Expertgruppen för koagulationssjukdomar och plasmaprodukter Margareta Holmström, docent, överläkare Expertgruppen för kvinnosjukdomar och förlossning Angelica Lindén Hirschberg, professor, överläkare Expertgruppen för lung- och allergisjukdomar Michael Runold, med dr, överläkare
forts.
167
forts. Region Stockholms läkemedelskommitté
Expertgruppen för mag- och tarmsjukdomar Marjo Kapraali, med dr, specialistläkare Expertgruppen för medicinsk diagnostik Torkel Brismar, docent, överläkare Expertgruppen för nervsystemets sjukdomar Mia von Euler, docent, överläkare Expertgruppen för njursjukdomar Peter Bárány, docent, överläkare Expertgruppen för perioperativ medicin och intensivvård Daniel Törnberg, med dr, överläkare Expertgruppen för psykisk hälsa Mats Ek, med dr, överläkare Expertgruppen för smärta och reumatiska sjukdomar Carl­Olav Stiller, docent, överläkare Expertgruppen för sällsynta sjukdomar Ricard Nergårdh, docent, överläkare Expertgruppen för urinvägssjukdomar Caroline Elmér, med dr, specialistläkare Expertgruppen för vaccinationer Maria Rotzén Östlund, med dr, biträdande smittskyddsläkare Expertgruppen för äldres hälsa Pauline Raaschou, med dr, överläkare Expertgruppen för ögonsjukdomar Emma Nivenius, med dr, överläkare
För kontaktuppgifter, se www.janusinfo.se
Avsnittet ”Levnadsvanor påverkar vår hälsa” är framtaget av RPO Levnadsvanor Knut Lönnroth, professor, överläkare Åsa Thurfjell, allmänläkare
168
Indikationer
A Abort, medicinsk ADHD Akne Aktinisk keratos Akut otitis media Akuta allergiska reaktioner Alkoholsjukdomar Allergi Alzheimers sjukdom Amning och läkemedelsbehandling Anafylaxi Anal smärta och klåda Andningsvägar Anemi Anestesi Angina pectoris Ankyloserande spondylit Ansträngningsinkontinens Antibiotika Antikonception Antikonception, akut Antimykotika för systemiskt bruk Antivirala läkemedel Artärsjukdom, perifer Astma Atopiskt eksem
B Barn och läkemedel Binjurebarkshormoner Bipolär sjukdom BPSD Bröstcancer
46 126 68 72 74 9 125 9, 10, 158 155 36 9 91 10 21, 58, 113, 115 22 53 133 137 83, 84 37 40 85 85 61 12, 14 71
24 33 121 157 115
169
C Candidiasis Crohns sjukdom
D D­vitaminbrist Depression Diabetes mellitus Diarré Dysmenorré
E Eksem Endokarditprofylax Endokrinologi Epilepsi Erektil dysfunktion
F Fertilitetsbehandling Funktionell dyspepsi Förmaksflimmer, förmaksfladder Förstoppning Förtidsbörd Förvärkar
G Gastroesofageal refluxsjukdom Generaliserad smärta Gikt Glaukom Glukokortikoider, utvärtes Graviditet och läkemedelsbehandling Guillain­Barrés syndrom Gynekologi och obstetrik
H Hemofili A Hemostatiskt verkande läkemedel Herpes, genital
170
88 94
33, 112 120, 153 26 89 41
71 83 26 102 137
46 86 58 89, 90, 130 45 45
87 131 134 159 66 35 108 37
65 64 73
Herpes, labial Herpes zoster Hjärta och kärl Hjärt­kärlsjukdom, prevention Hjärtsvikt Hud­ och könssjukdomar Hud­ och mjukdelsinfektioner Hudmykoser Huvudlöss Hyperkalcemi, tumörinducerad Hyperkalemi Hyperprolaktinemi Hypertoni
72 82, 141 47 47 54 66 79 66 72 115 112 34, 45 49
I IBS (Irritable Bowel Syndrome) Illamående Immunosuppression vid njurtransplantation Impetigo Induktion av förlossning Infektioner Inflammation Inflammatoriska system­, led­ och ryggsjukdomar Inflammatoriska tarmsjukdomar Inkomplett missfall Inkontinens Intravenös regional anestesi Ischemisk hjärtsjukdom
90 23, 36, 89, 98, 101, 115, 131 113 81 45 74 93, 127, 132 132 93 46 136 23 51
K Kalcium­fosfatmetabolismen, rubbning av Klaffsjukdom och medfödda vitier Klimakteriebesvär KOL, Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Koleretisk diarré Konjunktivit Kronisk inflammatorisk neuropati
L Leversjukdomar
112 61 43 17 89 10, 158 108
92
171
Lokalanestesi Luftvägsinfektioner, nedre Luftvägsinfektioner, övre LUTS
M Manlig hypogonadism Matsmältningsorgan Maxillarsinuit, akut Menstruation, reglering av Menstruation, riklig Metabol acidos Migrän Mikroskopisk kolit Mjukgörare Multipel skleros Mykoser Myom
N Nagelmykoser Neurologi Neuropatisk smärta Nikotinberoende Njursjukdomar Nociceptiv smärta Nociplastisk och generaliserad smärta Nutrition Näspolypos
O Onkologi Orostillstånd, tillfälliga Osteoporos Otit, extern
P Pankreasinsufficiens, kronisk Parkinsons sjukdom
172
22 76 74 135
34 86 76 41 41 111 98, 100 94 66 109 66, 67 45
67 95 131, 151 124 110 127, 148 131 142 11
114 118 116 160
91 106
Penicillinallergi Postoperativt illamående och kräkning Premenstruell dysforisk störning Prostatacancer Prostataförstoring, godartad Pseudokrupp Psoriasis Psoriasisartrit Psykiatri Psykos
R Regional anestesi Renal anemi Restless legs (RLS) Reumatoid artrit Rh­immunisering Rinit Rinokonjunktivit Rinosinuit Rosacea Rökavvänjning Rörelsesjuka
S Seborroiskt eksem Sexuellt överförbara sjukdomar Skabb Skelettlesioner, prevention Slidtorrhet Smärta Spondylit, ankyloserande Status migränosus Stroke Sömnstörningar
T Tarmrengöring inför kolonröntgen och koloskopi TIA
74 23 42 114 135 11 69 133 118 122
23 113 106 133 45 10 10 11 69 124 89
71 72 72 115 44 127, 148 133 99 95 123, 154
92 95
173
Torra ögon Trängningsinkontinens Tvångssyndrom Tyreoideasjukdomar
U Ulcerös kolit Ulcusprofylax Ulcussjukdom Urinvägsinfektioner Urologi Urtikaria
V Vaccinationer Vaginit, vaginos Venös tromboembolisk sjukdom Värkstimulerande Vätske­ och saltretention vid njursvikt Vätsketerapi
Å Ångest Ångestsyndrom
Ä Äldre och läkemedel
Ö Ögon Öppenvinkelglaukom, kroniskt Öron
174
158 136 119 32
94 88 87 77 135 67
139 42 62 45 111 142
118, 152 118
145
158 159 160
Substanser
A acetylsalicylsyra aciklovir acitretin adalimumab adapalen adapalen + bensoylperoxid adrenalin akamprosat alendronat alendronat + kalciumkarbonat + kolekalciferol alfakalcidol alfuzosin alprostadil alteplas amikacin aminosyralösning fettemulsion glukos + elektrolyter amiodaron amitriptylin amlodipin amorolfin amoxicillin amoxicillin + klavulansyra ampicillin anastrozol apixaban aripiprazol atomoxetin atorvastatin atosiban aviptadil + fentolamin azatioprin azelainsyra azitromycin
51, 62, 96, 97, 98, 127, 149 72, 85 70 71, 94, 134 68 68 9, 22 125 117 117 112 135 137, 138 64, 95 84 144 59 86, 91, 100, 131, 132, 151 50, 54 67 74, 75, 76, 77, 80, 83, 87 80, 83 84 115 60, 63 119, 122 126 47, 48 45 138 93, 94 68, 69 73
B balanserad elektrolytlösning bendroflumetiazid
142 50, 57
175
bensoylperoxid bensylbensoat + disulfiram bensylpenicillin betametason bikalutamid bisoprolol botulinumtoxin bromokriptin budesonid budesonid + formoterol buprenorfin bupropion
C cefadroxil cefotaxim ceftazidim celecoxib cetirizin ciklesonid cinakalcet ciprofloxacin cyanokobalamin
D dabigatran dalteparin darbepoetin alfa dekvalinium denosumab desloratadin desmopressin desogestrel diazepam digoxin dinoproston dipyridamol disulfiram donepezil doxazosin doxycyklin dronedaron droperidol
176
68 72 84 9, 11, 16, 20, 23, 66, 94 114 54, 56, 58 100 34, 45 13, 14, 16, 93, 94 12, 13 151 124
75, 78, 81, 83 84 84 133 67 13, 14 112 78, 83, 84 21
60, 63, 96 62, 64 113 42 117 9, 10, 67 65 39 99, 104, 147 58, 59 45 97 72, 125 156, 157 51 72, 76, 77, 79, 83 59 23
drospirenon + etinylestradiol duloxetin
E edoxaban efmoroktokog alfa ekonazol + triamcinolon emedastin empagliflozin enalapril enalapril + hydroklortiazid eplerenon epoetin theta escitalopram estradiol estriol etanercept etinylestradiol etonogestrel etonogestrel + etinylestradiol ezetimib
F fenoximetylpenicillin (PcV) fentanyl ferroglycinsulfat finasterid flekainid fludrokortison flukloxacillin flukonazol fluoxetin flutikason flutikason + formoterol follitropin alfa folsyra fondaparinux furosemid fusidinsyra fytomenadion
38 132, 152, 153
6, 64 6, 65 67 10, 158 29, 30 50, 56, 111 50 53, 57 113 42, 118, 119, 120, 152, 153 38, 43, 44 44 71, 134 37 39 38 48
74, 75, 76, 79, 80, 82, 83 130 21 135 59 33 80, 81, 82, 83 42, 85, 88 118, 119, 121 15, 16 13, 14 46 21, 106 52, 64 50, 57, 92, 111 81, 158 64
177
G gabapentin ganirelix gentamicin glimepirid glukagon glukoslösning + elektrolyter glycerol glyceryltrinitrat glykopyrron + formoterol + beklometason glykopyrron + indakaterol guanfacin
H heparinnatrium hydroklortiazid hydroklortiazid + amilorid hydrokortison hydrokortisonbutyrat hydromorfon
I ibuprofen idarucizumab imikvimod imipenem imipenem + cilastatin immunglobulin, humant normalt immunoglobulin anti-D indakaterol infliximab insulin aspart insulin glargin insulin humant insulin lispro ipratropium isosorbidmononitrat ivabradin ivermektin
J järnkarboximaltos
178
107, 132, 152 46 84 30, 32 32 142 66 53 6, 20 18, 19 126
52, 64 50, 57 50 33, 66, 66, 160 130
6, 98, 99, 101, 127, 128, 149 65 72 84 84 108 45 18, 19 71, 94, 134 6, 30, 31 31, 32 30 30, 31 11, 16, 17, 20 54 7 69
21, 58, 113
järnsackaros järnsulfat
K kabergolin kalcipotriol kalcipotriol + betametason kalciumkarbonat kalciumkarbonat + kolekalciferol kaliumklorid kandesartan kandesartan + hydroklortiazid karbamazepin karbamid karboprost ketokonazol ketoprofen ketorolak klindamycin klobetason klomipramin klopidogrel klotrimazol kloxacillin klozapin koagulationsfaktorer II, VII, IX, X* kodein + paracetamol kolekalciferol kolestyramin kolkicin koriongonadotropin alfa
L labetalol laktulos lamotrigin latanoprost latanoprost + timolol laurylsulfat letrozol leuprorelin levetiracetam
21, 113 21, 113
34, 36, 45 70 70 33, 112 33, 117 58, 144 50, 56, 100, 111 50 102, 132 66 45 66, 71 133 128 42, 75, 81, 82, 83, 84 66 118, 119, 120 52, 62, 96, 97 42 84 122, 123 65 7 33, 112 89 134 46
51 89, 90, 92 102, 103, 104 159 159 90 46 114 102, 103, 104, 105
179
levodopa + benserazid levodopa + karbidopa levonorgestrel levonorgestrel + etinylestradiol levotyroxin lidokain lidokain + hydrokortison lidokain + prilokain linagliptin linaklotid liraglutid lisdexamfetamin litium loperamid losartan losartan + hydroklortiazid lymecyklin
M magnesiumsulfat makrogol + elektrolyter medroxyprogesteron medroxyprogesteron + estradiol meklozin melatonin memantin menotropin meropenem mesalazin metformin metoklopramid metoprololsuccinat metotrexat metronidazol metylergometrin metylfenidat metylprednisolon metylprednisolon + lidokain midazolam mifepriston mikonazol + hydrokortison mirtazapin
106, 107 106, 107 6, 38, 39, 40, 41, 44 38 32 22, 138 91 22 6, 30 91 28, 29 126 121, 122 89, 91 50, 56, 111 50 68, 69
144 89, 90, 91, 92, 130 40, 41, 44 44 36, 89, 131 6, 123, 124, 154 156 46 84 94 27, 28, 147 89, 98 51, 52, 54, 56, 58, 100 70, 133, 134 42, 69, 83, 85, 88 45 126 108, 109, 133, 134 133 104, 105 46 67, 71 120, 153
misoprostol mometason montelukast morfin mykofenolatmofetil
N nafarelin naltrexon naproxen natriumglycerofosfat natriumklorid natriumkromoglikat natriumpikosulfat natriumvätekarbonat nitrofurantoin nomegestrol + estradiol noretisteron nystatin
6, 45, 46 10, 11, 66 15, 16 129, 130, 147, 149, 150, 151 113
46 125 41, 127, 132, 134, 149 144 144 10, 158 90, 130 111 77, 78, 83 38 39, 41, 44 88
O omeprazol omeprazol + amoxicillin + klaritromycin omeprazol + metronidazol + klaritromycin ondansetron oxazepam oxikodon oxkarbazepin oxytetracyklin + hydrokortison + polymyxin B oxytocin
87, 88 87 88 6, 23, 98, 99, 101, 115 125, 147, 152 129, 130, 149, 150, 151 103 160 45
P pamidronsyra pankreasenzymer paracetamol pimekrolimus piperacillin + tazobaktam pivmecillinam podofyllotoxin polystyrensulfonat pramipexol prednisolon
115 92 41, 98, 101, 127, 128, 129, 130, 147, 148 71 85 77, 78, 83 73 112 107 9, 16, 20, 93, 94, 108, 109, 133, 134
180
181
prednison prilokain progesteron prometazin + koffein + efedrin propiomazin propranolol propyltiouracil prukaloprid
Q quetiapin
R ramipril repaglinid rifaximin risperidon rivastigmin roflumilast rosuvastatin
S sakubitril + valsartan salbutamol salmeterol salmeterol + flutikason semaglutid sertralin sevelamer sildenafil simvastatin spironolakton sterkuliagummi sumatriptan
T tadalafil takrolimus tamoxifen terbinafin terbutalin
182
6, 108, 109 23 46, 102, 103 36 7 93, 101 32 6, 90
121, 122
50, 53, 56, 111 27, 28, 30 92 119, 122 156, 157 6, 20 48
57 13, 14, 15, 16, 17, 20 7, 18 7 6, 28, 29 42, 118, 119, 120, 121, 152, 153 112 137 47, 48 51, 53, 57, 58, 92 89, 90 98, 99
137 71, 93, 113 115 67 45
testosteron tiamazol tiamin tikagrelor timolol tinzaparin tiotropium tiotropium + olodaterol tolterodin topiramat tranexamsyra trastuzumab triamcinolonacetonid triamcinolonhexacetonid trimetoprim trimetoprim + sulfametoxazol turoktokog alfa
U ulipristal umeklidinium umeklidinium + vilanterol umeklidinium + vilanterol + flutikasonfuroat ursodeoxicholsyra
V valaciklovir valproinsyra vankomycin vareniklin verapamil
W warfarin
Z zoledronsyra zolmitriptan zopiklon zuklopentixol
34 32 125, 143, 144 52 159 62, 64 18, 19 6, 18, 19 136, 146 100, 101 41, 65 115 133 133 77, 78, 83 78, 80, 81, 83, 85 6, 65
40, 45 18, 19 18, 19 20 93
72, 73, 82, 85 103, 104, 105, 121, 122 85 124 54, 58
60, 61, 63
115, 116 101 123, 154 122
183
Kloka listan
Medveten läkemedelsbehandling
för största patientnytta
Kloka listan innehåller läkemedel som rekommenderas för behandling av vanliga sjukdomar. Rekommendationerna är grundade på vetenskaplig dokumentation avseende effekt och säkerhet, farmaceutisk ändamålsenlighet,
kostnadseffektivitet och miljöaspekter.
Gå in på Kloka listan på www.janusinfo.se
och läs om varför läkemedlen rekommenderas. Klicka på substansnamnet för att läsa motiveringen.
Beställ Kloka listan 2020 via e-post: klokalistan.hsf@sll.se

About The Author

Leave Comment